噻托溴铵联合无创呼吸机治疗慢阻肺急性加重合并Ⅱ型呼吸衰竭的Meta分析

尹志洋

慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）有气流受限症状，易引发Ⅱ型呼吸衰竭（RF），可进一步造成患者多器官组织缺血缺氧[1]。实施机械通气是改善器官组织供血供氧、降低患者预后风险的重要手段，目前无创呼吸机逐渐被用于AECOPD合并RF患者治疗中，被证实疗效确切，患者血气指标可得到较好改善[2]。但长时间行无创呼吸机治疗仍可形成呼吸机依赖，造成撤机困难，在无创呼吸机治疗基础上结合其他有效治疗方法尤为必要[3]。多方研究还证实，噻托溴铵是长效抗胆碱制剂，可扩张支气管，预防气道重塑进展，利于促进患者自主呼吸功能恢复，可作为AECOPD患者的辅助治疗手段[4-5]。临床有关两者联合治疗AECOPD合并RF的研究较多，但尚无系统性评价，不利于合理评估两者在患者中的应用优势。基于此，本研究采用Meta分析评估噻托溴铵联合无创呼吸机治疗AECOPD合并RF的应用，以期为临床治疗提供一定参考意见，具示如下。

1 资料与方法

1.1 入选标准

（1）纳入标准：①均为随机对照试验；②符合文献[6]AECOPD诊断标准；③符合文献[7]Ⅱ型RF诊断标准；④纳入研究治疗方案完整，符合相关说明书。（2）排除标准：①综述类研究；②个案报道类研究；③药理学研究；④数据缺乏或显示不清的研究。

1.2 检索方法

全面检索万方医药期刊数据库、中国知网全文数据库等数据库，查阅已在学术期刊上成功发表并刊出的与噻托溴铵联合无创呼吸机治疗AECOPD合并Ⅱ型RF相关的随机对照研究。设定时间期限为2010年1月1日-2020年12月31日；检索关键词：慢性阻塞性肺疾病、呼吸衰竭、噻托溴铵、无创呼吸机等，追查纳入研究的参考文献。

1.3 资料收集

由两名人员分开查阅文献，观察题目及摘要，进一步查阅相关文献正文内容，筛选符合入选标准的文献。对有争议的文献进行讨论，排除文献。评价入选文献质量，在Excel软件中录入主要数据，包括分组方法、是否应用盲法、治疗方法及疗程、评价指标等信息。

1.4 文献质量分析

应用文献[8]修正后Jadad量表分析文献质量，依据随机方法、盲法、随机化隐藏、撤出与退出等评分，每项计为0～1分，总评分≤3分为低质量文献。

“上有天堂，下有苏杭”，但改革开放前的苏州只是一个小格局的苏州，一座被消遣的城市。发端于40年前的那场惊天动地的改革开放是苏州创造奇迹的起点，40年来改革开放的大时代，造就了苏州熔古铸今的发展奇迹与城市特质。

1.5 统计学处理

2.4.1.2 FEV1/FVC发表偏倚 对纳入7篇文献FEV1/FVC比较绘制漏斗图，横坐标为MD，纵坐标为SE（MD），作图结果显示，两侧各点数量与位置分布不对称，说明仍存在发表偏倚，见图3。

（1）模拟酒配方。调整蔗糖含量为20 g/L，不添加乙醇和磷酸氢二铵，其余成分同1.3.1中扩培阶段模拟酒。

2 结果

2.1 文献检索

根据关键词检索文献，初步筛查得到1 315篇文献，其中706篇来自中国知网全文数据库，458篇来自万方中文医学数据库，151篇来自维普中文科技期刊全文数据库，剔重后得到文献1 052篇，阅读文献的标题、摘要，排除689篇文献，根据入选标准，排除297篇文献，得到文献66篇；查阅66篇文献正文，分析分组、治疗方案及数据情况，排除56篇文献。最终纳入本次研究的文献[9-18]共10篇，研究对象共纳入943例，见图1。

欧阳修致力于收集古金石拓本，积至千卷，又将其为拓本所作题跋汇集，编为《集古录》(亦称《集古录跋尾》)一书，其子欧阳棐又编次其目，成《集古录目》。从内容上讲，这两本书显然各有不同，一则近于文章评论与史学考证，一则为专门目录；但从文献形态而言，二者皆以书籍的面目出现并传世。对朱熹来说，这些“古金石”的吸引力不仅来自其作为古物的一面，更是来自其作为文本或文献的一面，他更看重的是其“古金石文字”的属性。他将欧、赵二书进行比较，指出《金石录》“铨序益条理，考证益精博”，也着眼于其书籍与文献的属性，而无关于古物的收藏。从这一段话中也可以看出，在朱子看来，金石学与书籍及文献都有密切的关系。

2.4.5.2 PaCO2发表偏倚 对纳入8篇文献PaCO2比较绘制漏斗图，横坐标为MD，纵坐标为SE（MD），作图结果显示，两侧各点数量与位置分布不对称，说明仍存在发表偏倚，见图10。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入研究基本特征

各文献中研究分组的基线资料有可比性，主要观察指标包括肺功能、血气指标、呼吸困难程度等；纳入10篇研究的基本特征详见表1。

表1 纳入研究基本特征

2.3 文献方法学质量评价结果

2.4.4.1 PaO2的Meta分析结果 10篇文献中报道PaO2共8篇，患者行噻托溴铵联合无创呼吸机治疗后PaO2均有一定升高，各文献之间经检验统计学异质性（I2=81%，P＜0.001），说明纳入文献有异质性，采用随机效应模型Meta分析，结果显示，较单独行无创呼吸机治疗或行噻托溴铵而言，患者行噻托溴铵联合无创呼吸机治疗后，PaO2升高更明显，差异有统计学意义[MD=9.20，95%CI（6.92，11.48），P＜0.001]，见图7。

表2 文献方法学质量评价结果

2.4 主要指标的Meta分析结果

2.4.1 第1秒用力呼气容积占用力肺活量百分比（FEV1/FVC）

2.4.1.1 FEV1/FVC的Meta分析结果 10篇文献中报道FEV1/FVC共7篇，患者行噻托溴铵联合无创呼吸机治疗后FEV1/FVC均有一定升高，各文献之间经检验统计学异质性（I2=97%，P＜0.001），说明纳入文献有异质性，采用随机效应模型Meta分析，结果显示，较单独行无创呼吸机治疗或行噻托溴铵而言，患者行噻托溴铵联合无创呼吸机治疗后，FEV1/FVC升高更明显，差异有统计学意义 [MD=6.34，95%CI（2.32，10.37），P＜0.001]，见图2。

总而言之，“五环节”教学模式构建了一个活跃、新颖的初中数学课堂，为初中生提供了展示才华的平台，培养了学生的创新能力和学习习惯，是掌握知识、形成技能、发展智力、挖掘潜能的主要渠道。我们相信，随着课程改革的深入，“五环节”教学模式一定会为初中数学教学质量的提高注入新的活力，让初中生在思维碰撞中升华认识，丰富体验，拓展能力。

图2 两组FEV1/FVC Meta分析森林图

采用RevMan 5.0进行Meta分析，计量资料用均数、标准差及其95%置信区间表示[MD（MD的95%CI）]，P＜0.05为差异有统计学意义；采用I2与P值检验各文献间异质性的大小，I2＞50%或P＜0.1，表示文献之间有统计学异质性，需选择随机效应模型，采用倒漏斗图分析各文献发表的偏倚情况；I2≤50%且P≥0.1，表示文献之间无统计学异质性，采用固定效应模型。

图3 两组FEV1/FVC比较漏斗图

2.4.3.1 FVC的Meta分析结果 10篇文献中报道FVC共6篇，患者行噻托溴铵联合无创呼吸机治疗后FVC均有一定升高，各文献之间经检验统计学异质性（I2=90%，P＜0.001），说明纳入文献有异质性，采用随机效应模型Meta分析，结果显示，较单独行无创呼吸机治疗或行噻托溴铵而言，患者行噻托溴铵联合无创呼吸机治疗后，FVC升高更明显，差异有统计学意义 [MD=0.31，95%CI（0.14，0.49），P＜0.001]，见图5。

2.4.4.2 PaO2发表偏倚 对纳入8篇文献PaO2比较绘制漏斗图，横坐标为MD，纵坐标为SE（MD），作图结果显示，两侧各点数量与位置分布不对称，说明仍存在发表偏倚，见图8。

真空度达到5.0×10-5 Pa时，以热蒸镀的方式，按结构依次蒸镀坩埚中不同的有机材料，制备两组蓝色磷光器件，其结构分别为

图4 两组FEV1 Meta分析森林图

2.4.3 FVC

2.4.2 FEV1的Meta分析结果 10篇文献中报道FEV1共5篇，患者行噻托溴铵联合无创呼吸机治疗后FEV1均有一定升高，各文献之间经检验统计学异质性（I2=24%，P=0.26），说明纳入文献无异质性，采用固定效应模型Meta检验，结果显示，较单独行无创呼吸机治疗或行噻托溴铵而言，患者行噻托溴铵联合无创呼吸机治疗后，FEV1升高更明显，差异有统计学意义[MD=0.22，95%CI（0.19，0.26），P＜0.001]，见图4。因 I2≤50%且 P≥0.1，文献之间无统计学异质性，因此未对各文献FEV1偏倚情况进行分析。

图5 两组FVC Meta分析森林图

2.4.3.2 FVC发表偏倚 对纳入6篇文献FVC比较绘制漏斗图，横坐标为MD，纵坐标为SE（MD），作图结果显示，两侧各点数量与位置分布不对称，说明仍存在发表偏倚，见图6。

图6 两组FVC比较漏斗图

2.4.4 动脉血氧分压（PaO2）

纳入的全部10篇文献经Jadad评分评价后发现，文献的Jadad评分均≤3分，5篇为2分，5篇为3分，文献质量偏低，见表2。

图7 两组PaO2 Meta分析森林图

（3）工匠精神与高校党建思政研究工作融合的发展方向是改革创新、与时俱进。理论创新的基础上是中国经济社会改革和发展中的特色、亮点和成果。反之，理论创新又不断推动社会改革的深化和发展。理论研究是为了发现未知、探索未来，必须坚持解放思想，开展创新性研究，体现理论的探索性和创新性。在党建和思想政治理论研究中，要大力弘扬求真务实精神，树立强烈的问题意识和创新意识，不断研究新问题、探索新情况、总结新经验、进行新概括，积极回答高校附属医院工作实践中迫切需要解决的重大问题,不断丰富和完善党建理论。

图8 两组PaO2比较漏斗图

2.4.5 动脉血二氧化碳分压（PaCO2）

2.4.5.1 PaO2的Meta分析结果 10篇文献中报道PaCO2共8篇，患者行噻托溴铵联合无创呼吸机治疗后PaCO2均有一定降低，各文献之间经检验统计学异质性（I2=92%，P＜0.001），说明纳入文献有异质性，采用随机效应模型Meta分析，结果显示，较单独行无创呼吸机治疗或行噻托溴铵而言，患者行噻托溴铵联合无创呼吸机治疗后，PaCO2降低更明显，差异有统计学意义[MD=-9.46，95%CI（-12.71，-6.22），P＜0.001]，见图9。

图9 两组PaCO2 Meta分析森林图

中国在棉纺织业的发展战略上指出要充分利用“一带一路”的战略机遇，与棉纺织业成长迅速的发展中国家进行合作，实现资源优化配置；发展新疆及西部纺织行业。新疆自治区在2016年发布了关于纺织服装产业补贴管理办法。其中提到在原有的相关优惠政策不变的前提下。同时新增了预拨补贴资金、加快兑付进度、对运费补贴实行动态管理以及简化资金拨付程序等方面的内容。

相对本科的通识教育，大部分高职院校的通识教育并没有得到普遍重视，无论是理论建设还是实践落实都存在不少问题。

图10 两组PaCO2比较漏斗图

2.4.6 酸碱度（pH）的Meta分析结果 10篇文献中报道pH共6篇，患者行噻托溴铵联合无创呼吸机治疗后pH均有一定改善，各文献之间经检验统计学异质性（I2=5%，P=0.39），说明纳入文献无异质性，采用固定效应模型Meta检验，结果显示，较单独行无创呼吸机治疗或行噻托溴铵而言，患者行噻托溴铵联合无创呼吸机治疗后，pH改善更明显，差异有统计学意义[MD=0.05，95%CI（0.04，0.05），P＜0.001]，见图11。因I2≤50% 且 P≥0.1，文献之间无统计学异质性，因此未对各文献pH偏倚情况进行分析。

图11 两组pH Meta分析森林图

2.4.7 呼吸困难指数量表（MMRC）

2.4.7.1 MMRC评分的Meta分析结果 10篇文献中报道MMRC评分共6篇，患者行噻托溴铵联合无创呼吸机治疗后MMRC评分均有一定降低，各文献之间经检验统计学异质性（I2=98%，P＜0.001），说明纳入文献有异质性，采用随机效应模型Meta分析，结果显示，较单独行无创呼吸机治疗或行噻托溴铵而言，患者行噻托溴铵联合无创呼吸机治疗后，MMRC评分降低更明显，差异有统计学意义[MD=-0.52，95%CI（-0.90，-0.15），P＜0.001]，见图12。

图12 两组MMRC评分Meta分析森林图

2.4.7.2 MMRC评分发表偏倚 对纳入6篇文献MMRC评分比较绘制漏斗图，横坐标为MD，纵坐标为SE（MD），作图结果显示，两侧各点数量与位置分布不对称，说明仍存在发表偏倚，见图13。

图13 两组MMRC评分比较漏斗图

3 讨论

AECOPD的治疗关键在于促使患者通气功能及症状恢复，而因AECOPD合并Ⅱ型RF病情较为复杂，行常规治疗的获益不理想，病情迁延还可诱发心功能不全及缺氧性脑病，患者预后不良风险高，对其治疗方案进行分析尤为必要[19-20]。

Meta是系统分析的有效手段，可对既往文献进行整合，进行文献质量评估，并总结相关治疗方案及指标，进而反馈治疗方案的优势，为治疗方案的推广提供可借鉴的意见[21]。本研究将Meta分析应用于AECOPD合并Ⅱ型RF患者治疗方案评估中，结果显示，较单独行无创呼吸机治疗或行噻托溴铵而言，患者行噻托溴铵联合无创呼吸机治疗后，FEV1/FVC、FEV1、FVC、PaO2、PaCO2、pH、MMRC评分改善更明显。说明噻托溴铵联合无创呼吸机治疗AECOPD合并Ⅱ型RF有一定优势，分析相关机制为：应用无创呼吸机治疗，对患者呼吸道黏膜的损伤小，通气效果稳定，尽管患者呼吸肌群功能较弱，仍可进行稳定的气体交换，可使患者疲劳的呼吸肌得到放松，从而改善通气量和潮气量，患者血流灌注比例改善，循环产生的氧和二氧化碳恢复平衡，血气指标改善，氧气有效进入血液循环[22]。此外，无创呼吸机治疗可给予患者呼气相压及吸气相压，可改善肌肉张力，预防肺泡及小气道塌陷，促使肺泡通气功能改善，从而可提高患者肺功能，改善呼吸困难程度[23]。噻托溴铵属于支气管扩张剂，可作用于毒蕈碱受体亚型M1和M3，进而抑制乙酰胆碱释放、舒张支气管平滑肌，利于提高患者自主呼吸功能，进而改善机体氧供应，血气指标改善[24]。此外，噻托溴铵被证实可改善气道重塑，减少气道分泌物产生，抑制嗜酸性粒细胞聚集于气道，进而可保护气道及肺泡壁，进而改善肺顺应性，促使患者肺功能升高[25-26]。将噻托溴铵与无创呼吸机联合，可发挥协同作用，弥补单项治疗的不足，可进一步提高治疗效果。

而本研究中两组几项指标检验结果均显示存在发表偏倚，相关因素尚未明确，可能与纳入样本量、对照组治疗方案、疗程等因素有关。相关研究指出，Meta在研究的各步骤中均可能出现偏移，进而导致合并后的结果歪曲真实，其中纳入标准、筛选者偏倚均可影响Meta分析结果[27]。由此得出，Meta分析结果仍有一定不足，为提高证据强度，未来还应全面、系统检索与项目相关的文献，纳入高质量文献，以探讨指标水平偏倚情况，并增加检验方式，以进一步提高评估结果准确度，为治疗方案的推广应用及持续改进提供多方面的意见。

综上所述，噻托溴铵联合无创呼吸机治疗AECOPD合并Ⅱ型RF有一定效果，可改善患者肺功能及血气指标，并减轻患者呼吸困难程度。