腹腔镜胆囊切除术联合ERCP治疗胆总管结石患者的效果及对肝功能的影响

张汉洋 林春冬 庄志彬

胆总管结石大多是胆色素结石或混合结石，好发于胆总管下端，可引起胆道感染、胆汁淤积，损伤肝功能，患者表现为上腹绞痛、对穿性背痛、寒战、高热、黄疸等症状，结石引起胆总管梗阻还会引发急性化脓性胆管炎，如不清除结石，症状可反复发作，加重患者的肝功能损害，故应手术取出胆总管的结石[1-2]。随着腹腔镜与微创手术的成熟，临床常选择腹腔镜胆囊切除术（LC）联合胆总管切开取石术，但胆管的损伤大，导致术后并发症较多，且术中无法判断结石是否移动，结石残留率较高，患者的肝功能恢复效果不佳[3]。经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）广泛用在胰胆疾病中，通过将十二指肠镜插入十二指肠降部，找到十二指肠乳头后从活检管道插入造影导管，注入造影剂，以显示胰胆管处的结石情况，其联合LC治疗，患者的创口更小，可能会提高治疗胆总管结石的效果，恢复患者的肝功能[4]。基于此，本研究将探讨LC联合ERCP治疗胆总管结石患者的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年3月-2019年12月于厦门大学附属第一医院杏林分院接受治疗的96例胆总管结石患者的临床资料。纳入标准：（1）超声检查提示胆总管结石声像，符合手术指征[5]；（2）凝血功能正常；（3）对本研究所用的麻醉药物不过敏。排除标准：（1）肝内胆管结石；（2）合并心、肺功能障碍；（3）合并全身性感染；（4）合并肝功能衰竭。按按手术方法将患者分为对照组和观察组，每组48例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究经医院伦理委员会批准。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

患者均行全麻。对照组给予LC、胆总管切开取石术。麻醉后建立气腹，展开胆囊三角，用电钩切断三角附近筋膜，暴露出胆囊管及胆囊动脉，分离切除胆囊组织并切开胆总管前壁，胆道镜直视下取出结石，检查无结石残留后，放置引流管，间断缝合胆总管，无出血后逐层缝合切口。

观察组给予LC联合ERCP治疗。麻醉后，采用日本奥林巴斯JF240/JF260电子十二指肠镜和黄斑马导丝行ERCP，插入十二指肠镜，到达十二指肠降部，找到胰胆管开口的乳头，在导丝的辅助下逆向插入胆总管造影，插管成功后注入30%的碘番酸（生产厂家：上海青平药业有限公司，国药准字H31020730），在C型臂机下透视，观察胆囊和胆管结构与病变情况、结石位置及大小。建立气腹，在脐下1 cm处做腹腔镜观察孔，显露胆囊管与动脉，解剖分离胆囊三角，如胆囊管较粗，需采用圈套器结扎胆囊管，避免小结石掉入胆囊管，对于直径较小的结石采用网篮取石或球囊导管，对于结石较大的患者先行机械碎石再取出。在距胆囊管5 mm的位置双重结扎、离断胆囊管，夹闭胆囊动脉，分离胆囊床，顺行切除，经脐部切口取出，释放气腹，逐层缝合切口，无特殊情况者不放置引流管。两组术后常规行抗感染治疗等对症治疗，观察至患者出院。

1.3 观察指标及评价标准

（1）比较两组围术期相关指标，包括术中（手术时间、术中失血量）指标及术后指标（住院时间、术后排气时间）。（2）比较两组术前和出院时肝功能，采集患者的血液3 ml，应用全自动生化分析仪（迈瑞BS-800）测定总胆红素（TBIL）、谷草转氨酶（AST）、谷丙转氨酶（ALT）、γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）水平。（3）比较两组并发症发生情况，包括胆汁泄漏、切口感染、切口脂肪液化、急性胰腺炎。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 20.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期相关指标比较

观察组手术时间长于对照组，术中失血量少于对照组，住院时间短于对照组，术后排气时间早对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组围术期相关指标对比（±s）

表2 两组围术期相关指标对比（±s）

组别 手术时间（min） 术中失血量（ml） 住院时间（d） 术后排气时间（h）对照组（n=48） 116.59±13.41 70.36±6.73 12.04±2.59 30.45±5.70观察组（n=48） 123.65±14.50 41.20±5.24 10.15±2.37 26.38±5.67 t值 -2.477 -23.686 3.730 3.507 P 值 0.015 ＜0.001 ＜0.001 0.001

2.2 两组术前和出院时肝功能比较

术前，两组TBIL、AST、ALT、γ-GT水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；出院时，两组TBIL、AST、ALT、γ-GT水平均低于术前，且观察组均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组术前和出院时肝功能比较（±s）

表3 两组术前和出院时肝功能比较（±s）

*与本组术前比较，P＜0.05。

组别 TBIL（μmol/L）AST（U/L）ALT（U/L） γ-GT（U/L）术前 出院时 术前 出院时 术前 出院时 术前 出院时对照组（n=48） 71.56±9.23 28.56±3.42* 110.53±14.25 56.38±7.33* 96.35±10.27 46.49±5.83* 88.67±8.92 38.25±4.07*观察组（n=48） 72.14±9.30 22.43±3.20* 111.39±14.57 48.24±6.10* 97.26±10.13 38.21±5.24* 89.34±9.16 31.55±4.23*t值 -0.307 9.068 -0.292 5.914 -0.437 7.318 -0.363 7.908 P 值 0.760 ＜0.001 0.771 ＜0.001 0.663 ＜0.001 0.717 ＜0.001

2.3 两组并发症发生情况比较

观察组胆汁泄漏、切口感染、切口脂肪液化、急性胰腺炎发生率均低于对照组，但差异均无统计学意义（P＞0.05）。观察组并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组并发症发生情况比较[例（%）]

3 讨论

胆总管结石有引起胆总管梗阻的风险，造成胆汁排泄不畅，可继发细菌感染，且患者伴有肝功能下降，严重可导致患者死亡，故发病后需积极采取治疗措施。手术取出胆总管结石是治疗的主要方向，临床常选择微创手术治疗，LC与胆总管切开取石术是常规选择的治疗方法，LC在腹部建立操作孔后解剖胆囊三角区，切除胆囊，切开胆总管壁取石，术后留置引流管，因该术是在术前造影确定结石位置，术中较小的结石可能存在移位的情况，因此存在结石残留，患者的肝功能恢复效果不佳，且术后并发症较多[6-7]。ERCP可提供完整的胆管树图像，LC联合ERCP治疗胆总管结石，可能会提高结石的清除率，并降低术中损伤胆管的可能性，从而加速患者的肝功能的恢复。

胆总管结石患者会造成胆道阻塞，造成肝内胆汁淤积，肝细胞受损，引起肝功能下降，可使得机体排泄胆汁的能力进一步下降，造成恶性循环[8]。而本研究结果显示，出院时，观察组TBIL、AST、ALT、γ-GT水平均低于对照组（P＜0.05），说明LC联合ERCP可恢复胆总管结石患者的肝功能。因ERCP可在术中清楚显示胆管、结石形态及位置，联合腹腔镜取石术，先结扎胆囊管避免结石掉入，再在直视下进行取石，对于直径较小的结石采用网篮取石或球囊导管，对于结石较大的患者先行机械碎石再取出，可避免结石残留，有效解除结石梗阻，避免胆汁淤积，从而恢复肝功能，同时ERCP可降低术中对胆道的损伤，降低医源性损伤肝功能，利于患者术后肝功能的恢复[9-10]。

本研究结果显示，观察组的手术时间长于对照组，术中失血量少于对照组，住院时间、术后排气时间短于对照组，并发症发生率低于对照组（P＜0.05），说明LC联合ERCP治疗胆总管结石患者的且术后并发症少、恢复快，且术中出血量少，但其所需手术时间较长。相较于LC联合胆总管切开取石术，LC与ERCP除在术前的超声检查定位结石外，还需通过十二指肠进行胆总管造影，故其所需手术时间较长，该术无须切开胆总管取石，故术中出血较少。ERCP术中还应用可圈套器结扎胆囊管，可避免泥沙样小结石掉入胆囊管或残留在胰胆管，从而降低残余结石引起的继发性细菌感染导致的胰腺炎[11]。另外，ERCP的创口更小，可降低切口感染和脂肪液化风险，并降低术中因操作空间有限导致胆管损伤引起的胆汁泄漏，从而促进患者术后康复，缩短住院时间[12]。胡水根等[13]应用ERCP联合腹腔镜治疗胆囊结石合并胆总管结石的研究结果也表示其可减少术后并发症，支持本研究结果。

综上所述，LC联合ERCP治疗胆总管结石患者，其所需手术时间虽相对较长，但恢复肝功能效果更佳，术中出血量及术后并发症更少，利于患者术后康复。本研究不足之处在于：观察时间较短，且未对比分析两种治疗方式对患者的结石复发情况及行二次手术率。在进一步的研究中，可延长观察观察时间，补充观察患者的结石复发率和行二次手术率。