椎板开门角度对多节段脊髓型颈椎病患者颈椎单开门微型钛板固定成形术的影响

王传菊

多 节 段 脊 髓 型 颈 椎 病（multilevel cervical myelopathy，MCM）是一种与颈椎椎骨间连接结构发生退变有关的颈椎退行性病变[1]。患者多有手臂麻木、脊髓压迫、下肢肌张力增加等临床表现，早期治疗不当或不及时，易导致患者残疾，影响其生命健康。临床针对MCM的主要治则为扩大椎管容积、实行脊髓减压[2]。目前认为积极行颈椎单开门微型钛板固定成形术为患者获益确切手段，该术式能够有效保护患者的脊髓不受压迫，促使患者的椎管结构快速恢复，尽可能避免其发生轴性症状[3]。由于现阶段有关于MCM患者采用颈椎单开门微型钛板固定成形术进行手术时的不同椎门开门角度是否会对其最终疗效产生影响的研究较少，故笔者做如下阐述。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取潜江市中心医院于2018年8月-2020年10月收诊的MCM患者111例，诊断标准：符合文献[4]《颈椎病的分型、诊断及非手术治疗专家共识（2018）》中有关于MCSM的标准。纳入标准：（1）可耐受手术；（2）临床资料完整；（3）意识、精神均正常。排除标准：（1）既往有颈椎手术史；（2）颈椎有后凸畸形或脊柱存在明显变形；（3）关节功能严重障碍；（4）非应用颈椎单开门微型钛板固定成形术。脱落与剔除标准：（1）不配合随访；（2）主动撤除知情同意书。按照术后3个月复查椎板开门角度不同将患者分为试验组（55例，≤36.5°）和对照组（56例，＞36.5°）。试验组中，女27例，男28例；年龄37～65岁，平均（52.72±6.81）岁；病程2～7年，平均（4.05±1.17）年。对照组中，女26例，男30例；年龄36～67岁，平均（52.51±6.92）岁；病程2～8年，平均（3.96±1.04）年。两组上述基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本研究经伦理委员会审核通过。

1.2 方法

院内相关检查完成后，通过呼吸道吸入麻醉法给予所有患者全身麻醉处理，并辅助患者进入俯卧位，在患者颈部正中位置做一切口，将双侧椎旁肌肉分离后，再进行椎板暴露处理。铰链侧为症状较轻侧，开门侧为症状较重侧，沿门轴轻柔掀起开门侧椎板，采用自攻螺钉固定微型钛板，固定后做好清洗、止血等操作，再于患者椎板后方处行生物膜补片、明胶海绵覆盖处理，伤口缝合后结束手术。随后根据患者自身情况，予以抗感染、解痉镇痛、神经营养支持等常规治疗，术后3个月做好CT复查工作，测量患者的椎板开门角度，按照角度不同进行分组。

1.3 观察指标及评价标准

（1）调查比较两组的住院时间、手术出血量及手术时间。（2）评测两组的颈椎活动度、颈椎前凸指数、日本骨科协会评估治疗（Japanese Orthopaedic Association scores，JOA 评分），前两者影像学参数均由X线片测量所得；后者则基于JOA评分制定的脊髓型颈椎病评分标准完成检测，总分为17分，评分高提示患者的脊髓神经功能越佳。（3）分析两组的C5神经根麻痹发生率。（4）比较两组的轴性症状发生率，包括差、可、良、优4个程度，异常体征、根性症状均无变化，视作差；异常体征、根性症状得到一定缓解，视为可；异常体征部分改善，根性症状大幅减轻，视为良；异常体征明显改善，根性症状基本消失，视为优。轴性症状发生率=（差+可）/总例数×100%。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0软件进行数据处理，两组的住院时间、手术出血量、手术时间、X线片测量参数及JOA评分等计量资料以（±s）表示，采用t检验，两组的C5神经根麻痹发生率、轴性症状发生率等计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组住院及手术状况的调查比较

试验组的住院时间、手术出血量及手术时间与对照组相比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组住院及手术状况的调查比较（±s）

组别 住院时间（d）手术出血量（ml）手术时间（min）试验组（n=55） 10.23±2.41 156.18±25.74 108.58±17.59对照组（n=56） 9.84±2.15 158.70±26.97 110.28±19.53 t值 0.900 0.503 0.482 P值 0.370 0.616 0.631

2.2 两组颈椎X线片测量参数及脊髓神经功能评分比较

两组术前的颈椎活动度、颈椎前凸指数、JOA评分相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组术后3个月的颈椎活动度、颈椎前凸指数均较术前降低（P＜0.05）；JOA评分较术前增高（P＜0.05）。试验组术后3个月的颈椎活动度、颈椎前凸指数、JOA评分与对照组相比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表 2。

表2 两组颈椎X线片测量参数及脊髓神经功能评分比较（±s）

表2 两组颈椎X线片测量参数及脊髓神经功能评分比较（±s）

组别 时间 颈椎活动度（°） 颈椎前凸指数 JOA评分（分）试验组（n=55） 术前 39.17±3.35 11.45±2.17 8.35±1.43术后3个月 31.47±2.48 9.82±1.56 14.17±2.28 t值 13.781 4.550 16.077 P值 0.000 0.000 0.000对照组（n=56） 术前 39.51±3.27 11.26±2.21 8.47±1.27术后3个月 31.04±2.32 10.34±1.68 13.93±2.15 t值 15.761 2.472 16.253 P值 0.000 0.015 0.000

2.3 两组C5神经根麻痹发生率比较

试验组有1例发生C5神经根麻痹，发生率1.82%，对照组有7例发生C5神经根麻痹，发生率为12.50%（7/56），试验组明显低于对照组（χ2=4.734，P＜0.05）。

2.4 两组颈椎轴性症状发生率比较

试验组的轴性症状发生率较对照组低（P＜0.05），见表3。

表3 两组颈椎轴性症状发生率比较[例（%）]

3 讨论

MCM的病因及发病机制尚不明确，多认为由脊髓缺血、受压所致的脊髓损伤造成[5]。经影像学检查可发现3个或3个以上的脊椎受压节段。目前，临床普遍认为单开门椎管成形术是MCM的有效治疗方法，通过掀开一侧椎板的方式促使脊髓向后漂移，能够明显缓解患者的脊髓压力。资料显示单开门椎管成形术包括锚钉、传统丝线悬吊、微型钛板塑形等应用形式，其中锚钉虽然固定强度较高，但常会出现因硬脊膜暴露所致的术后粘连；而传统丝线悬吊的本身固定强度不足，会导致术后颈椎弧度部分丢失[6]。微型钛板塑形则可促使侧块和椎板成为一体，减少术后椎板的关门问题与开门角度缩小的情况，且能有效固定门轴，于椎管内保护脊髓[7]。但就现阶段而言，临床如何在颈椎单开门微型钛板固定成形术中选择适合的椎板掀开角度尚无确切意见，仅从理论上认为椎板开门角度会对患者的疗效及安全性造成影响。

单开门椎管成形术结合具有韧性佳、强度高、生活相容性优等特点的微型钛板辅助MCM患者完成手术，能够有效减少患者的手术出血量，缩短其手术时间，促使其快速恢复[8-9]。本文表1中显示，两组在住院时间、手术出血量、手术时间方面的差异无统计学意义（P＞0.05），提示椎板开门角度不同不会影响患者的手术及恢复情况。另外，该术式可基于颈后路椎板成形专用钛板于手术期间做好患者的颈椎支撑处理，通过“弓弦原理”促使患者脊髓向后避让的方式减低其脊髓受压水平，从而改善其脊髓微循环。本文表2中显示，两组在颈椎活动度、颈椎前凸指数、JOA评分方面的差异亦无统计学意义（P＞0.05），提示椎板开门角度不同亦不会影响患者的颈椎X线片测量参数及脊髓神经功能，这与程真等[10]的学术结论大致相同。

有报道显示单开门椎管扩大成形术术后较为多发的并发症之一即为C5神经根麻痹，会导致患者出现感觉减退、肩部疼痛、肱二头肌不全瘫等症状[11]。其发生机制主要包括：（1）手术期间过度纠正颈椎序列，导致出现继发性椎间孔狭窄；（2）开门角度过大造成的神经根牵拉减压；（3）引发的脊髓再灌注损伤所致。其中第2点为C5神经根麻痹发生的常见原因，目前认为减少该并发症的关键除去强化内固定，维持良好的颈椎曲度外，还需设置适宜的开门角度。本次研究中试验组的C5神经根麻痹发生率，较对照组低（P＜0.05），更证实了上述报道的观点。但李海涛等[12]的研究并未发现开门角度的不同会影响患者的C5神经根麻痹发生率，与本次研究的结果不一致。可能与选择偏倚、纳入标准不一等因素有关。颈椎轴性症状常表现为颈项部或肩背部肌肉出现痉挛、疼痛、僵硬、酸胀等[13]。本文表3中发现两组的轴性症状发生率存在明显差异，试验组的轴性症状发生率明显低于对照组（P＜0.05），原因可能与开门角度过大会增加脊髓后移的距离有关，会相应提高患者的神经根张力，从而引起颈神经根（支配颈部后伸肌群）的牵拉损伤[14-15]。因此在颈椎单开门微型钛板固定成形术手术期间，临床应尽可能在适宜范围内减小患者的椎板开门角度，以避免以上情况发生。不过本次研究仍存在随访时间短、纳入病例少的问题，还需进一步进行相关研究，以确保患者的临床疗效及安全性。

综上所得，MCM患者以≤36.5°的椎板开门角度完成颈椎单开门微型钛板固定成形术，有利于减少其C5神经根麻痹情况，避免轴性症状出现，值得临床借鉴。