中西医结合治疗老年髋部骨折患者深静脉血栓疗效的Meta分析

李 月，常雅茹，郭红玉，于 健，曹 虹

深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT)是由于深静脉内的血液异常凝固，静脉管壁部分或完全阻塞，静脉回流障碍所导致[1]。一旦血栓脱落，则会造成脑栓塞、肺栓塞。其中90%的患者得不到及时治疗发展为肺栓塞，造成高达34%的死亡[2-3]。髋部骨折术后DVT的发生率为42%～50%，近端DVT发生率为7.2%～27%，76%～85%的多发性创伤患者DVT无典型临床症状[4-5]。因此髋部骨折患者术后DVT的预防和治疗就非常关键。近年来，多项随机对照试验（RCT）研究采用中西医结合治疗降低了DVT的发生率，但由于临床样本量过少，结果不具有说服力。本研究通过Meta分析对国内外报道的关于中西医结合防治髋部骨折术后患者DVT的临床试验进行系统评价，以期为临床治疗提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准 纳入标准：1)研究类型：随机对照试验；2)研究对象：年龄≥60岁，符合髋部骨折诊断标准；3)干预措施：实验组接受中西医治疗，对照组接受单纯西医治疗；4)结局指标：纳入文献结局指标包含一个及以上指标：DVT发生率、D-二聚体水平、凝血酶原（PT）时间、血小板计数（PLT）、主要红细胞指标（RBC）、凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原（FIB）。排除标准：1)研究类型无明确交代；2)无法提取有效数据；3)无法获取全文；4）重复发表文献、综述、动物实验、会议摘要等。

1.2 检索策略 计算机检索中英文数据库知网、万方、维普、中国生物医学数据库、PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science检索时间为建库至2021年5月17日。检索词为主题词和自由词相结合。中文检索词：（“髋部骨折”OR“髋骨骨折”OR“髋关节骨折”OR“股骨粗隆间骨折”OR“股骨颈骨折”）AND（“深静脉血栓”OR“下肢深静脉血栓”OR“深静脉栓塞”OR“DVT”）AND（“中西医”OR“中西药”OR“治疗”）AND（“随机对照”OR“随机”OR“RCT”）英文检索词：（“hip fractures” OR “hip fracture”OR“femoral intertrochanteric fracture” OR “femoral neck fracture”）AND（“Venous Thrombosis” OR “Deep vein thrombosis” OR “Deep venous thrombosis of lower limbs” OR “DVT”）AND（“Medicine,Chinese Traditional” OR “traditional Chinese medicine ”）AND（“Randomized controlled trial”OR “Randomized”）。

1.3 文献数据提取 由2位研究者独立筛选文献，将初步检索的文献导入EndNote X9中，先剔除重复文献，再通过阅读题目摘要进行初筛，下载筛选后的文献，阅读全文排除不符合纳排标准的文献。评价过程中2位研究者如意见不一，则由第三位研究者进行裁决。提取文献的内容包括：作者、年份、研究类型、样本量、年龄、性别、病程、手术方式、疗程、结局指标。

1.4 质量评价 两位研究者根据Cochrane偏倚风险评价工具分别完成文献质量评价，评价条目包括：随机分配方法、分配方案隐藏、（受试者、研究者、评估者）盲法、结果数据完整性、选择性报告研究结果、其他偏倚来源。偏倚风险分为低、不清楚、高共3个等级。评价过程中如有争议，则由第三位研究者进行评价。

1.5 统计学方法 采用ReMan v5.4进行Meta分析，二分类数据采用相对危险度(RR)和95%可信区间(95%CI)表示；连续性变量采用加权均数差(WMD)或标准差（MD）和95%CI表示。若各研究间无统计学异质性(P＞0.10，I2≤ 50%)，则采用固定效应模型；反之，采用随机效应模型。对存在异质性较大的研究进行敏感性分析，采用漏斗图识别发表偏倚。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献筛选结果 中英文数据库共检索文献558篇，EndNote剔除重复发表的151篇，剩余307篇，经阅读摘要、题目、全文后，最终纳入20篇。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程

2.2 纳入研究概况 纳入20篇文献均为中文文献，共1 714例患者，其中中西医结合组859例、单纯西医组855例。两组患者基线资料差异无统计学意义，具有可比性。纳入文献基本信息见表1。

表1 纳入文献的基本情况

2.3 纳入研究的质量评价 纳入20篇文献中有17篇具体描述了随机对照的方法，所有文献分配隐藏不清楚，未采用盲法，结果数据完整，没有选择性报告研究结果和其他偏倚来源。具体风险评估见图2。

图2 纳入研究的风险偏倚图

2.4 Meta分析结果

2.4.1 静脉血栓发生率 有16篇文献报告了患者发生深静脉血栓的情况[6-21]。经异质性检验，I2=0%＜50%，且Q检验P=0.96＞0.1，提示16篇文献间无统计学异质性，选择固定效应模型进行Meta分析。Meta分析结果显示中西医结合组深静脉血栓发生率显著低于单纯西医组[RR=0.19，95%CI（0.11，0.32），P＜0.001]，见图 3。通过绘制漏斗图查看研究是否存在发表偏倚，漏斗图对称，表示不存在发表偏倚，见图4。有1篇文献用优良率表示深静脉血栓发生情况，结果显示中西医结合组优于单纯西医组，差异有统计学意义[22]。

图3 深静脉血栓发生率的森林图

图4 深静脉血栓发生率的漏斗图

2.4.2 主要凝血指标 有5篇文献报告了患者的PT[6-8,12,14,23]。经异质性检验，I2=98%＞50%，且Q检验P＜0.1，提示5篇文献间有统计学异质性，采用随机效应模型。Meta分析结果显示中西医结合组和单纯西医组在改善患者凝血酶原时间上差异无统计学意义[MD=-0.05，95%CI(-1.59，1.50)，P=0.95]，见图 5。

图5 凝血酶原时间森林图

有6篇文献报告了患者的APPT[7-8,13-14,23-24]。显示各研究间异质性较大(I2=98%，P＜0.001)，进行敏感性分析，1项研究被排除后异质性仍较大(I2=96%，P＜0.001)，故采用随机效应模型。Meta分析结果显示中西医结合组和单纯西医组在改善患者的活化部分凝血活酶时间上无显著性差异[MD=-0.22，95%CI(-2.62，2.18)，P=0.85]，见图 6。

图6 活化部分凝血活酶时间森林图

有16篇文献报告了患者的D-二聚体水平[6-11,13-18,20-21,23-25]。经异质性检验，显示各研究间异质性较大(I2=96%，P＜0.001)，进行敏感性分析，2项研究被排除后异质性仍较大(I2=93%，P＜0.001)，故采用随机效应模型。Meta分析结果显示中西医结合组在改善患者的D-二聚体水平上显著优于单纯西医组[SMD=-1.59，95%CI（-2.09，-1.09），P＜0.001]，见图7。通过绘制漏斗图查看研究是否存在发表偏倚，漏斗图对称，表示不存在发表偏倚，见图8。

图7 D-二聚体森林图

图8 D-二聚体漏斗图

2.4.3 血小板计数 有7篇文献报告了患者的PLT[11,13-14,16-17,19-20]。经异质性检验，显示各研究间异质性较大(I2=69%，P=0.04)，进行敏感性分析，1项研究被排除后异质性有所降低(I2=40%，P=0.14)，采用固定效应模型。Meta分析结果显示中西医结合组PLT显著低于单纯西医组[MD=-9.45，95%CI(-12.60，-6.31)，P＜0.001]，见图 9。

图9 血小板计数森林图

2.4.4 血浆黏度 有4篇文献报告了患者的PV[6-7,12,23]。经异质性检验，I2=48%＜50%，且Q检验P=0.12＞0.1，提示4篇文献间无统计学异质性，选择固定效应模型。Meta分析结果显示中西医结合组在血浆黏度上显著低于单纯西医组[MD=-0.29，95%CI（-0.35，-0.24），P＜0.001]，见图 10。

图10 血浆黏度森林图

2.4.5 周径差 有3篇文献报告了患者的大腿周径差[16-17,19]，5篇文献报告了患者小腿周径差[11,13,16-17,19]。均经异质性检验，提示文献间有统计学异质性，故采用随机效应模型。Meta分析结果显示中西医结合组在改善肢体肿胀上显著优于单纯西医组[大腿周径差MD=-0.55，95%CI(-0.75，-0.34)，P＜0.001、小腿周径差 MD=-0.35，95%CI(-0.47，-0.23)，P＜0.001]，见图 11。

图11 大小腿周径差森林图

3 讨论

深静脉血栓形成机制的三大因素为血液高凝状态，血流缓慢及血管内皮的损伤[26-27]。老年髋部骨折患者由于长期卧床，肢体制动等因素导致下肢静脉血流缓慢；骨折及在术中的操作则会对血管壁造成损伤；老年患者存在许多合并症，如高血压、冠心病、创伤等造成凝血反应，使机体血液呈现高凝状态。由于多种高危因素的存在导致老年髋部骨折患者成为静脉血栓的高发人群[28-30]。有研究报道中西医结合治疗可降低静脉血栓的发生，静脉血栓在中医学中归属于“血瘀证”范畴，病因及病理产物皆为淤血，患者气血亏虚，脉络损伤，血液阻塞，回流不畅，故引发血栓，其活血化瘀为基本治疗方法[31]。

Meta分析结果显示：中西医结合组与单纯西医组比较，深静脉血栓发生率，D-二聚体水平，血小板计数，血浆黏度，周径差等均优于单纯西医组，差异有统计学意义，表明中医药在防治深静脉血栓方面发挥重大作用。两组凝血酶原时间，活化部分凝血活酶时间的比较异质性较大，进行敏感性分析后异质性仍较大，结合临床分析，可能与患者的手术方式，骨折部位，中药类型、剂量及疗程有关。对异质性较大的指标采用随机效应模型，使结果更加趋于稳定性。

本研究的局限性：1)纳入的文献均为中文文献，可能存在地域偏差。2)样本含量较小。3)纳入的文献均未提及分配隐藏和盲法。4)未统一手术方式，疗程等。建议临床进行中西医结合治疗对比时能设计出大样本高质量的随机对照试验，以获得更有说服力的结果。