中药外敷疗法对痔术后创面愈合临床疗效的Meta分析

岳 鸿，杨 阳，吴芹萍，陈 静，范锡义，杨向东，陈 敏

痔是中医肛肠科的多发疾病、常见疾病，根据临床数据显示，手术仍然是治疗Ⅲ、Ⅳ期痔的主要方法[1]。痔手术后切口易暴露在潮湿及相对污染的环境内，且由于伤口较多、病人术后护理措施不当等原因，容易导致术后患者出现伤口感染、疼痛、溃烂等并发症，重者影响患者的日常生活甚至精神状态。

在日常的术后护理过程中，中药外敷疗法在混合痔术后促进创面愈合应用极为普遍，但仍存在一些问题，多数临床研究均样本量较小，且不能完全随机的选取样本，分配隐藏不明确，疗效评价标准不统一，因此使得部分研究结论不可靠性差，不可重复。为了对于中药外敷疗法对混合痔术后创面愈合的有效性和安全性做出客观评价。本研究采用循证医学的Meta分析，目的是为临床选择治疗方法更加客观，提供更可靠的科学依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略 中文文献采用主题词或者或关键词分别组合的形式进行检索，检索范围包括中国生物医学文献数据库（CBM）、中国知网（CNKI）、万方数据库（Web版）、中文科技期刊数据库（VIP）。英文电子数据库：PubMed、The Cochrane Library检索相关文献。检索年限均为：2005年12月10日—2021年2月20日。中文检索词：痔、混合痔、痔术后、术后、愈合、创面、中药、中药外敷、外治、随机对照、RCT等关键词。英文检索词：mixed hemorrhoid、hemorrhoid、postoperative、wound healing、TCM、external application、herbal topical application。

1.2 选择标准

1.2.1 纳入标准 1）研究对象：研究对象为痔术后的患者，痔定义符合《痔临床诊治指南（2006版）》[2]；2）干预措施：治疗组：1）中医理论指导下的经外用途径给药，包括中医膏剂、丸散剂、敷贴等；2）治疗手段不包括口服汤药、针灸等其他中医治疗手段；3）不能联合具有促进术后伤口愈合的西药。对照组：1）使用凡士林或者常规治疗；2）不能联合其他中医治疗或具有促进术后伤口愈合的西药。除上述干预外，两组的基础疗法应一致，基线具有可比性。

1.2.2 排除标准 1）排除孕妇、产后及哺乳期患者；2）排除合并其他严重内外科疾病患者；3）血糖控制不佳的糖尿病患者；4）排除合并其他肛肠疾病或手术患者。

1.2.3 结局指标 1）创面愈合时间。术后到创面完全愈合所需时间。2）有效率。总有效率=（痊愈+好转）/总例数×100%。3）疼痛评分。疼痛评分参照视觉模拟评分法（VAS）[3]，VAS的评价标准为：0分为无痛，3分（30 mm）以下为轻度疼痛，4～6分（40～60 mm）为中度疼痛，7～10分（70～100 mm）则为重度疼痛。4）炎性因子。包括血清中白细胞介素-6 （IL-6）以及肿瘤坏死因子-α（TNF-α）的水平。

1.3 文献质量评价方法

1.3.1 资料提取 资料提取由两名研究者分别独立完成，并进行二次核对，如遇不同意见则通过与第三名研究员讨论决定。提取的信息主要包括：1）研究的题目、第一作者、发表时间及来源；2）方法学质量评价关键要素；3）治疗组和对照组患者的年龄、性别、纳入例数、具体干预措施等；4）结局指标。

1.3.2 方法质量学评估 选用Cochrane手册提供的质量评价法“RCT偏倚风险评估”工具进行分析，包括随机分配序列产生、随机分配序列是否隐藏、实施偏倚、测量偏倚、随访偏倚、报告偏倚以及其他偏倚来源等7个方面评价过程由两名研究员独立进行，若有分歧，通过讨论决定。

1.4 统计学方法 软件应用RevMan 5.4.1进行各统计量的系统分析。计量资料的观察指标选择加权均数差（WMD）或者标准化均数差（SMD），计数资料的观察指标选择相对危险度（RR），均进行95%置信区间的计算；随后进行异质性检验，当异质性检验结果：P＞0.05，I2＜50%时，选择固定效应模型进行分析；当异质性检验结果：P≤0.05，I2≥50%时，选择随机效应模型进行分析，并且进行敏感性分析，寻找产生较大异质性的原因。

2 结果

2.1 文献检索结果 根据文献的纳入与排除标准，初步从各数据库中检索到文献共1 301篇，通过排除重复的文献后获得789篇文献；通过阅读摘要及标题后，排除174篇文献；通过浏览全文，排除综述、联合口服中药、对照组使用中药制剂、干预措施或研究对象交代不清等文献后，最终纳入研究47篇文献，其中有12篇文献进行Meta分析，具体检索流程见图1，纳入文献的基本特征见表1。

表1 纳入文献的基本特征

图1 文献检索流程图

2.2 文献质量评价 选用Cochrane手册提供的质量评价法“RCT偏倚风险评估”工具进行分析，偏倚风险评估结果见图2及图3。12项研究中8项研究涉及“随机化分配序列产生”，其余4项根据入院先后顺序进行分配；涉及“随机化分配序列产生”的8项研究中，其中5项研究按照随机数字表法进行分配，其余2项研究未对随机分组方法进行描述；纳入的12项研究中，2项研究涉及数据缺失但是均对缺失原因进行描述，其余10项研究数据均完整，其余偏倚风险指标未进行报告，文献质量一般。

图2 偏倚风险评估总表

图3 各研究偏倚风险评估结果

2.3 Meta分析结果

2.3.1 痔术后创面愈合时间的Meta分析 有7项[4-9，12]研究报告了创面愈合时间，总纳入中药外敷组360例，对照组360例，经过异质性检验，结果显示：P＜0.001；I2=92%＞50%，各个研究间差异有统计学意义，因此采用随机效应模型进行Meta分析，用中药外敷能明显减少痔术后的创面愈合时间，差异具有统计学意义[SMD=-2.36，95%CI（-3.05，-1.67），P＜0.001]。见图4。

图4 痔术后创面愈合时间的Meta分析结果

2.3.2 痔术后有效率的Meta分析 有5项[5-7，9，10，13]研究报告了有效率，总纳入中药外敷组263例，对照组262例，经过异质性检验，结果显示：P＜0.001；I2=85%＞50%，各个研究间差异有统计学意义，因此采用随机效应模型进行Meta分析，分析结果显示，使用中药外敷能明显提高痔术后的愈合疗效，差异有统计学意义[RR=0.20，95%CI（0.07，0.37），P=0.004]。见图5。

图5 痔术后有效率的Meta分析结果

2.3.3 痔术后疼痛评分的Meta分析 痔术后2 d的疼痛评分：有4项[6-7，11-12]研究报告了痔术后2 d的疼痛评分，均采用视觉模拟评分法，总共纳入中药外敷组170例，对照组170例，经过异质性检验，结果显示：P=0.33＞0.05；I2=12%≤50%，各个研究间差异有统计学意义，采用固定效应模型进行Meta分析，分析结果显示，使用中药外敷能明显减少痔术后2 d的疼痛评分，差异有统计学意义[SMD=-0.33，95%CI（-0.54，-0.11），P=0.003]。见图6。

图6 痔术后2 d疼痛评分的Meta分析结果

痔术后6 d的疼痛评分：有4项[6-7，11-12]研究报告了痔术后6 d的疼痛评分，均采用视觉模拟评分法，总共纳入中药外敷组170例，对照组170例，经过异质性检验，结果显示：P=0.11＜0.05，I2=51%＞50%，各个研究间差异有统计学意义，采用随机效应模型进行Meta分析，分析结果显示，使用中药外敷能明显减少痔术后6 d的疼痛评分，差异有统计学意义[SMD=-0.83，95%CI（-1.15，-0.50），P＜0.001]。见图7。

图7 痔术后6 d疼痛评分的Meta分析结果

2.3.4 痔术后血清中IL-6水平的Meta分析 有3项[5，13-14]研究报告了痔术后血清中IL-6水平，总共纳入中药外敷组148例，对照组147例，经过异质性检验，结果显示：P=0.000 6＜0.01；I2=100%＞50%，各个研究间差异有统计学意义，采用随机效应模型进行Meta分析，分析结果显示，使用中药外敷能明显降低痔术后血清中IL-6水平，差异有统计学意义[MD=-20.69，95%CI（-32.58，-8.80），P=0.000 6]。见图8。

图8 痔术后IL-6水平的Meta分析结果

2.3.5 痔术后血清中TNF-α水平的Meta分析有3项[5，14-15]研究报告了痔术后血清中TNF-α水平，总共纳入中药外敷组200例，对照组200例，经过异质性检验，结果显示：P＜0.001；I2=96%＞50%，各个研究间差异有统计学意义，采用固定效应模型进行Meta分析，分析结果显示，使用中药外敷能明显降低痔术后血清中TNF-α水平，差异有统计学意义[MD=-12.87，95%CI（-13.47，-12.28），P＜0.001]。见图9。

图9 痔术后血清中TNF-α水平的Meta分析结果

2.4 敏感性分析

2.4.1 痔术后有效率的敏感性分析 两组痔术后有效率在各研究结果间存在显著性差异，采用逐项排除，检查异质性的方法对纳入的研究进行敏感性分析。逐项排除后发现，1项研究[13]导致Meta分析结果异质性显著改变。阅读全文后发现异质性产生的原因可能为研究者对于疗效判定主观，缺乏客观的观察标准，存在评价方面异质性。

2.4.2 痔术后血清中TNF-α水平的敏感性分析 两组痔术后TNF-α水平在各研究结果间存在显著性差异，采用逐项排除，检查异质性的方法对纳入的研究进行敏感性分析。逐项排除后发现，1项研究[15]导致Meta分析结果异质性显著改变（I2由96%降为0）。阅读全文后发现异质性产生的原因可能为：该项研究纳入标准为患有内痔、外痔、混合痔术后的患者，对比于其余2项研究仅纳入混合痔术后患者，存在异质性。

3 讨论

手术被认为是治疗痔最可靠，同时也是应用最为广泛的治疗手段[16]，但是手术后易出现伤口难愈合、易感染等不良反应。中药外敷法是在中医基础理论的指导下，将药物制成膏、栓、纱条等制剂，敷于相应的病变部位上，使药物直达病所，达到调节气血津液、脏腑经络功能及促进伤口愈合的功效等，对于不适内服中药的患者同样适用，并可以弥补内治法疗效的不足[17]。

《丹溪心法》云：“痔者皆因脏腑本虚，外伤风湿，内蕴热毒，以致气血下堕，结聚肛门，宿滞不散，而冲突为痔也。”痔大部分是由于体内生湿积热、湿热下注肛门而引发，术后脉络受损，筋脉弛张，瘀血阻络，气血亏虚，加之湿热留滞，导致气血运行不畅，则皮肉无以濡养，影响创面愈合。本研究纳入的文献在痔术后外用的各类药物中，多以黄连、黄柏、黄芩、苦参、紫草、冰片等中药为君药，其中黄连、黄柏、黄芩苦寒，清热燥湿、泻火解毒；苦参清热燥湿、杀菌止痒；紫草清热解毒、凉血活血；冰片芳香走窜，消炎止痛、抗菌。辅以生地黄、黄芪、当归、三七、地榆、甘草、白芷等中药，其中生地黄功效清热生津、滋阴养血，促进创面愈合；当归、三七活血止血，化痕止痛；地榆凉血止血，解毒敛疮；甘草调和诸药，缓急止痛；白芷祛风燥湿，消肿排脓止痛。佐以蜂蜡、麻油等制剂润肤生肌。综上，诸味中药协同发挥清热解毒，凉血生肌，消炎止痛、促进伤口愈合等作用。

根据研究结果显示，创伤可以激活炎症反应，释放多种炎性因子[18]，IL-6、TNF-α均为促炎性因子，是反映人体炎症状态的常用指标，TNF-α连接固有免疫与获得性免疫，在感染和自身免疫中起重要作用，表现为：1）激活吞噬细胞杀灭病原体；2）诱导单核／巨噬细胞和血管内皮细胞分泌趋化因子、IL-6等，是细胞因子级联反应的起始因子[19]。当TNF-α过度表达时，会造成组织破坏以及持续性炎症。IL-6是具有多重免疫调节功能的前炎症细胞因子，由单核、巨噬、内皮细胞在炎性因子刺激下产生，同时还具有刺激机体产生C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）等炎性因子的作用，在细菌感染2～3 h即可达到峰值，在临床多用于诊断感染性疾病，且在鉴别诊断细菌感染和病毒感染具有较高的价值[20]。杨建华等[21]通过研究发现紫黄生肌膏能够提高大鼠人粪污染创面的愈合率，加快创面的愈合速度，且可以下调创面TNF-α、IL-6促炎细胞因子的表达，减轻创面的炎症反应。韩跃东等[22]研究结果显示：创伤感染后大鼠血清中TNF-α、IL-6含量明显增加，表明创伤感染诱导了炎症反应，而蝇蛆油可明显抑制血清中TNF-α、IL-6的含量，表明蝇蛆油能够控制炎症反应。

本研究总共纳入12篇文献，经过Meta分析后结果显示：中药外敷有助于缩短患者创面愈合时间[SMD=-2.36，95%CI（-3.05，-1.67），P＜0.001]；提高愈合有效率[RR=0.20，95%CI（0.07，0.37），P=0.004]；降低痔术后2天疼痛评分[SMD=-0.33，95%CI（-0.54，-0.11），P=0.003]、降低痔术后 6天疼痛评分 [SMD=-0.83，95%CI（-1.15，-0.50），P＜0.001；降低血清中IL-6水平[MD=-20.69，95%CI（-32.58，-8.80），P=0.0006]以及降低痔术后血清中TNF-α水平[MD=-12.87，95%CI（-13.47，-12.28），P＜0.001]等方面均优于未使用中药外敷的对照组。

本文存在的问题：1）纳入研究部分文献的试验设计存在不足。2）本文对于创面愈合时间、有效率、手术后6天疼痛评分等指标异质性较高，异质性较高可能是由于客观评价、手术方式的差异，也可能由于纳入研究的总体文献数量偏少、总体研究样本量较少，无法代表整体的原因。3）在纳入研究的指标方面，除了本文所涉及的主要结局指标之外，同时还有几项研究报道了创面水肿评分、肛周瘙痒评分等指标，但是由于缺乏评价指标的客观标准以及检测措施不同等矛盾，容易导致Meta分析结果差距过大，因此本文未对以上指标进行分析处理。且由于结局指标纳入文献的数量均＜10篇，因此均未进行漏斗图评估发表偏倚。

4 结论

通过以上系统评价结果中可以得出结论：中药外敷对于促进痔术后创面愈合的疗效确切，同时可以抑制炎性因子形成，但是由于目前此方面的文献较少且实验设计不完备，结局指标缺乏客观依据，因此需要更合理的实验设计以及更完备客观评价指标，从而为中药外敷对于促进痔术后创面愈合的临床疗效提供更可靠的科学依据。