小剂量艾司氯胺酮联合右美托咪定在老年患者椎体成形术麻醉中的应用

任海强，李 雷，杨旺燕，杜 鹃，姜丹丹，闫 莉，傅润乔*

(1.清华大学附属垂杨柳医院 麻醉科， 北京 100022； 2.中国医学科学院基础医学研究所北京协和医学院基础学院 病理生理学系， 北京 100005 )

椎体成形术 (percutaneous vertebroplasty，PVP)主因创伤小、操作简单、时间短、恢复快，是加速外科康复治疗的一种安全有效的手段[1]。麻醉方法通包括局麻、安定镇痛和全麻，而以局麻加安定镇痛为主。接受PVP的老年患者常合并高血压、冠心病、全身动脉硬化斑块形成等心肺疾病，对全身麻醉耐受性较差，增加术中麻醉风险及术后并发症[2]。没有麻醉医师参与的纯局麻一是镇痛效果不完善, 二是可能患者不太合作，更可能是生命不太安全。相比之下，麻醉医师实施的安定镇痛麻醉保留患者自主呼吸和一定的意识状态可能更好地成为主要的麻醉方式。

艾司氯胺酮是集镇静、镇痛作用为一体的静脉麻醉药物，主要通过拮抗N-甲基-D天冬氨酸(N-methyl-D-aspartate， NMDA)受体产生分离麻醉、镇痛和遗忘作用，且与该受体的亲和力较高，达到相同麻醉效果的使用剂量仅是消旋氯胺酮的1/2，不良反应较少，在保持自主呼吸和心肺稳定的同时，具有较强的镇痛、镇静、制动和记忆作用[3]。右美托咪定是一种高选择性的α2受体激动剂，具有潜在的抗焦虑和镇痛作用，不会引起呼吸抑制[4]，常被用作局麻强化下诊断或治疗操作的主要镇静剂。在镇痛镇静同时不影响循环呼吸，是临床麻醉医生追求的目标。本研究主要观察小剂量艾司氯胺酮复合小剂量右美托咪定与小剂量舒芬太尼复合小剂量右美托咪定静脉输注对老年患者PVP的镇静镇痛效果比较，评价艾司氯胺酮用于老年患者PVP的安全性和可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2021年3月至11月，清华大学附属垂杨柳医院72例符合条件的PVP患者，男40、女32例，年龄70～90岁，ASA Ⅰ-Ⅲ级，体质量44～84 kg。排除病例：严重心动过缓(低于45 beats/min)、心动过速(高于90 beats/min)Ⅱ-Ⅲ度房室传导阻滞、神志不清、语言交流障碍、精神障碍患者，严重肝肾功能异常、呼吸功能障碍，对麻醉药过敏。按随机数字表法将72例患者分为对照组：舒芬太尼+右美托咪定(sufentanil-dexmedetomidine，SF-DEX)；实验组：艾司氯胺酮+右美托咪定(esketamine-dexmedetomidine，EK-DEX)，每组36例。该研究方案经医院伦理委员会批准(2021-014KY)，所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法：术前常规禁食禁饮，均无术前药，到达手术室后，开放静脉通路，鼻导管给氧2～3 L/min，均行有创动脉血压监测、连续心电图(electrocardiographic，EKG)、氧饱和度(pulse oxygen saturation,SpO2)和双频指(bispectral index,BIS)监测(飞利浦MX800)。所有患者开始静脉泵注右美托咪定0.5 μg/kg，10 min输注完毕。俯卧位后，对照组输液小壶静脉滴注舒芬太尼5 μg，然后持续输注右美托咪定0.2～0.6 μg/(kg·h)维持至手术结束前5 min；实验组静脉输注负荷剂量艾司氯胺酮0.1 mg/kg，然后持续泵注0.1 mg/(kg·h)至手术结束前5 min；术毕，将患者改回仰卧位。

1.2.2 观察指标：观察并记录两组给药前、患者入室时(T1)、手术开始注射局麻药(0.5%利多卡因10 mL)时(T2)、椎体内灌注骨水泥(T3)、术毕(T4)4个时间点的循环指标[BP(SAP、DAP、MAP)mmHg、HR beats/min]、呼吸指标(SpO2)、BIS变化、疼痛效果(VAS评分)、镇静效果(Ramsay评分)以及不良反应发生包括低血压(SBP<基础值的30%)、高血压(SBP>基础值的30%)、心动过速(HR>90 beats/min)、心动过缓(HR<45 beats/min)、呼吸抑制SpO2(<95%，吸氧状态)、心悸、恶心呕吐、躁动等。记录手术时间。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 一般资料比较

符合条件的72例择期行椎体成形的老年患者全部纳入观察，随机分两组，每组36例，两组患者的年龄、身高和体质量均无统计学意义(表1)。

2.2 两组BP、HR、SpO2比较

两组用药后血压均呈下降趋势，表明镇痛镇静有效缓解了患者疼痛与焦虑。组内与 T1比较，SF-DEX组在T3时SAP、MAP明显降低(P<0.05)；EK-DEX组血压下降无统计学明显差异，相对稳定。在T3两组间 SAP、MAP比较，差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。

2.3 Ramsay、VAS评分比较

Ramsay评分，组内与T1比较，在T2、T3时均明显升高(P<0.05)，组间在T3时 EK-DEX组明显高于SF-DEX组(P<0.05)。VAS评分，两组在T2-T4均明显降低(P<0.05)，但在T3时EK-DEX组比SF-DEX组更明显(P<0.05)，显示镇痛效果更好(表3)。

2.4 不良反应

两组严重高血压、低血压、心动过速和呼吸抑制发生率(SpO2<95%)均无差异。心动过缓EK-DEX组比SF-DEX低(P<0.05)(表4)。

表1 两组一般资料比较Table 1 Comparison of general data between the two n=36)

表2 两组BP、HR、SpO2比较Table 2 Comparison of BP, HR, SpO2 between both n=36)

表3 两组Ramsay镇静、VAS镇痛评分比较Table 3 Comparison of the Ramsay and VAS score for analgesia and sedation between both n=36)

表4 两组不良反应发生率Table 4 Comparison of adverse responses between the two groups[n (%)]

3 讨论

PVP是患者在俯卧位下外科医生局麻后经皮穿刺至骨折椎体注入骨水泥以加固椎体作用。但是局麻效果差、注射水泥时疼痛加剧并引起不良应激反应，对于老年高龄患者耐受性就差并可能出现严重的心血管反应，且老年人对俯卧位的适应能力差，不能配合。因此，这类患者已常规在麻醉监护安定镇痛下进行手术。而老年患者对阿片类药和苯二氮卓类药非常敏感，易出现呼吸抑制，这给俯卧位下的麻醉管理带来难度和风险[5-6]。

艾司氯胺酮是新型麻醉镇静镇痛药物，是氯胺酮家族中效价更强的右旋结构，其NMDA受体亲和力以及阿μ受体亲和力更强。由于起效快，持续时间较短，对于短时间手术小剂量镇痛镇静较好，能使患者处于清醒状态，保持自主呼吸和气道反射，增加交感神经活性，不抑制循环系统，临床中尤其适用于老年高龄心功能较差患者[7-8]。本研究结果显示，与SF-DEX组相比，EK-DEX组血压心率趋势更为平稳，较少发生低血压和心动过缓。艾司氯胺酮与氯胺酮一样有精神兴奋效应，但效应相对较小，且对重度抑郁症和双相情感障碍有明显的治疗效果[9]。本研究中虽然选择老年患者，且有明显的精神症状脑功能改变者被排除在外，术后恢复很快，状态与术前表现一致，未见明显异常，这亦可能与选用较小剂量艾司氯胺酮有关。

右美托咪定，因其中枢交感神经输出抑制作用能够减轻疼痛和焦虑，其镇静(为主)和镇痛(为辅)作用而广泛用作麻醉辅剂。但老年患者心率多偏慢，甚至还有传导阻滞、起搏点异常，使用时可能会进一步减慢心率。由于艾司氯胺酮兴奋交感的特点可以减轻右美托咪定对心血管抑制作用，同时无舒芬太尼对呼吸中枢的抑制作用，艾司氯胺酮联合右美托咪定显示了更好的镇痛镇静效果和血流动力学参数稳定性。研究表明，老年及高龄患者PVP应用艾司氯胺酮-右美托咪定，减轻疼痛强度和改善患者体位质量方面比舒芬太尼-右美托咪定有更大的优势。静脉泵注艾司氯胺酮不仅用于急性疼痛的处理，还能够提供术后一定时间的镇痛，无需追加止痛药。有报道[10]，右美托咪定-咪达唑仑-芬太尼联合用药的镇痛效果与艾司氯胺酮效果相似。如果以丙泊酚、阿片类或苯二氮卓类做安定镇痛麻醉，剂量增加会加深镇静、抑制呼吸和气道反射，容易产生全身麻醉效应。

考虑到舒芬太尼-右美托咪定的中枢与外周的交感活性与呼吸反射的抑制，小剂量右美托咪定0.5 μg/kg 10 min泵注后，选择何种药以达到既不出现呼吸抑制、低血压、心动过缓，又有良好的镇痛效果并能保持清醒或唤醒状态以及没有术后明显不良反应的安全麻醉，是麻醉医生追求的。从本文观察结果来看，此时给予小剂量艾司氯胺酮，即先静注0.1 mg/kg，然后持续泵注0.1 mg/(kg·h)至手术结束前5 min，对于PVP老年患者不仅镇痛镇静效果好，还满足麻醉医师的安全要求。但本文的局限性在于PVP时程较短，用药总量有限，可能是艾司氯胺酮或是术后不良反应不明显的原因，对于较长时间的手术，不良反应还有待研究。