同型半胱氨酸及高密度脂蛋白对老年脓毒症患者认知功能的影响

高霞 (济南市第三人民医院急诊科，山东 济南 250132)

脓毒症是指患者因烧伤、外伤、感染、休克等而表现出感染和全身炎症反应等临床表现，随病情进展患者可表现出多器官组织损伤，逐渐出现寒战、高热、气短、昏迷、谵妄、胃肠道反应改变等临床症状〔1〕。大多数脓毒症患者发病后可出现酸碱失衡、水电解质失衡和深静脉血栓，严重的甚至会诱发感染性休克、多器官功能障碍综合征和心肌炎等疾病，危及生命〔2〕。脓毒症可以发生于所有年龄人群，且发病急骤而病情凶险，通常预后较差，尤其是未成年儿童和老年群体发生脓毒症后，可在短时间内引起机体炎症性反应失调，造成器官衰竭，死亡率非常高〔3〕。有学者提出〔4〕，脓毒症患者的机体炎症性反应，不仅会导致内分泌、凝血和代谢功能异常等症状，患者机体长期处于内稳态失衡状态，极易对神经细胞造成损伤而影响高级脑功能活动，进而影响患者正常的感知、识别、概念形成、记忆、推理、思维和表象等重要过程，诱发认知功能障碍。有学者提出〔5〕，脓毒症患者发生认知功能障碍后认知能力降低，记忆力减退，生活质量受到较大影响，因此临床中应当积极寻找预测脓毒症患者认知功能障碍的有效指标，以便于临床诊断和干预。同时老年人群因机体各项功能衰退，其发生脓毒症后认知功能所受影响相对于其他人群更广泛，本文拟分析同型半胱氨酸(Hcy)及高密度脂蛋白(HDL)对老年脓毒症患者认知功能的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 采用回顾性研究法，选取2019年1月至2021年1月济南市第三人民医院收治的118例老年脓毒症患者，依据患者是否发生认知功能障碍分为障碍组〔简易智力状态检查(MMSE)量表<27分，n=64〕和对照组(n=54)。其中男68例，女50例，年龄60～85岁，平均(71.29±7.10)岁。脓毒症诊断标准：依据《2016年脓毒症最新定义与诊断标准》〔6〕进行诊断，因感染所致的序贯性器官衰竭评分(SOFA)的急性变化≥2分，即脓毒症=感染+SOFA≥2。纳入标准：(1)经临床确诊为脓毒症者；(2)首次发病且入院前未实施治疗者；(3)入院后1 h内测定各血清学指标者；(4)各项临床资料和随访资料均完整者。排除标准：(1)合并颅脑外伤、颅内感染、痴呆等脑部疾病者；(2)合并甲状腺功能低下、肺性脑病、肝性脑病等病史者；(3)合并获得性免疫缺陷综合征、精神疾病史、慢性重度等影响认知功能疾病者；(4)预计生存期不足3个月者；(5)需要长期使用激素或免疫抑制剂者；(6)中途转院或放弃治疗者。

1.2方法 收集资料：所有患者治疗后随访至少1个月，采用回顾性分析法分析患者各项资料，①一般资料：性别、年龄、受教育时间、婚姻状况、感染程度、基础疾病、脑梗死病史、转入途径、急性生理与慢性健康评估(APACHE)Ⅱ评分。②临床资料：谵妄持续时间、NE用量、镇静药物、镇痛药物、机械通气时间、血液滤过、三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、HDL、低密度脂蛋白(LDL)、肌酐(Cr)、25 羟维生素 D〔25-(OH)D〕、Hcy、胱抑素(Cys)C、超敏C反应蛋白(hs-CRP)、尿酸(UA)、ICU住院时间、总住院时间。比较两组各项一般资料和临床资料进行多因素Logistic分析老年脓毒症患者发生认知功能障碍的危险因素。

1.3统计学方法 采用SPSS24.0软件进行χ2检验、t检验及Pearson相关性分析。

2 结 果

2.1两组一般资料比较 两组性别、年龄、受教育时间、高血压、有脑梗死病史差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2两组各项临床资料比较 两组谵妄持续时间、HDL、LDL、25-(OH)D、Hcy、CysC、hs-CRP、UA水平，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 两组各项一般资料比较〔n(%)〕

表2 两组各项临床资料比较

2.3老年脓毒症患者发生认知功能障碍相关因素的多因素分析 将差异有统计学意义的指标带入Logistic回归分析，结果显示，年龄≥70岁、受教育时间≤6年、谵妄持续时间≥1 d、HDL≤1 mmol/L、Hcy≥117 μmol/L是老年脓毒症患者发生认知功能障碍的危险因素(P<0.05)，见表3。

表3 老年脓毒症患者发生认知功能障碍相关因素的多因素分析

3 讨 论

脓毒症患者发病后机体内大量炎性因子会对凝血系统产生刺激，进而激活凝血系统，诱发微循环血栓，是脓毒症典型的病理生理变化，通过介导炎症反应和神经炎症，患者的血脑屏障受损，此时机体所产生的氧化应激反应激活小胶质细胞，损伤海马体，进而影响认知功能〔7〕。同时脓毒症患者随病情的进展发生感染性休克后，会影响脑灌注，进而造成脑组织缺血性脑卒中，增大认知功能障碍的发生率〔8〕。目前临床中关于脓毒症患者发生认知功能障碍的相关研究较少，且缺乏有效的临床预测和诊断指标，因此本研究展开相关研究。

本文研究结果显示，年龄≥70岁、受教育时间≤6年、谵妄持续时间≥1 d、HDL≤1 mmol/L、Hcy≥117 μmol/L是老年脓毒症患者发生认知功能障碍的危险因素。已有研究证实〔9〕，随着机体的衰老大脑功能也逐渐退化，表现出认知功能不同程度的衰退，而老年脓毒症患者经历过疾病的折磨，机体各项功能失衡，加之机体各项功能衰退，因此对于疾病所产生的影响耐受力较低。因此年龄较高的脓毒症患者机体长期处于炎症反应状态下，会诱发神经炎症，加剧因机体衰老而导致的大脑功能减退。因此临床中可以将年龄增长认为是脓毒症患者发生认知功能障碍的重要驱动因素，提示应当加强对老年脓毒症患者认知功能障碍的关注和干预〔10〕。既往研究指出〔11〕，接受教育年限较短的人群脑神经突触较少，因此认知功能衰退相对较快，而接受过大量教育的人群高级认知功能受到持续刺激，神经元连接脱失风险降低，进而减少了认知功能损伤。有学者指出〔12〕，认知储备与急性呼吸窘迫综合征患者的远期认知损伤相关，因此对于老年脓毒症患者应当加强其思维锻炼，以减少认知功能障碍的发生。谵妄是表现为意识障碍、行为无章、没有目的、注意力无法集中的一组综合征，可通过系统验证反应对脑实质细胞产生刺激，进而对小胶质细胞产生刺激，诱发慢性神经炎症和毒性，诱发远期认知功能障碍〔11〕。有学者对脓毒症后认知功能障碍与脑灌注的关系进行探究，发现谵妄是认知功能障碍的危险因素〔13〕。因此应当对于脓毒症且出现谵妄症状的患者给予及时干预和治疗，以降低其对认知功能造成的损伤。Hcy是由蛋氨酸脱甲基形成，高水平Hcy会对内皮细胞造成损伤，进而破坏神经DNA，造成周围神经毒性，提高多巴胺能神经元易感性〔14〕。同时高水平Hcy还能够激活N-甲基-D天冬氨酸受体，进而增加神经元对毒性的敏感性，造成神经细胞损害，诱发认知功能障碍〔15〕。脂蛋白是各种脂类与蛋白质的复合物，形成于细胞外，在体液内为可溶性亚细胞颗粒，因此脂蛋白能够促进脂质和脂溶性或脂结核性分子在全身传递和清除〔16〕。既往文献普遍认为低HDL水平与痴呆的发生密切相关，可能是由于HDL具有抗炎或促炎作用，但临床中尚未明确HDL对认知功能作用的确切作用机制，仍需要进一步探究〔17〕。

综上，年龄、受教育时间、谵妄持续时间、HDL、Hcy水平是老年脓毒症患者发生认知功能障碍的危险因素。