儿童心脏术后谵妄的早期识别与预防干预的研究进展

邓思思，杨广华，吴望秋，覃梦姣，莫晴雯，沙丁冉，卢欣欢

谵妄是一种急性脑功能障碍综合征[1-2]，主要症状包括意识改变、睡眠-觉醒周期异常、思维紊乱、行为失控等，早期表现为注意力受损和意识改变。由于儿童处在生长发育的阶段，机体各系统和器官的功能尚未成熟，是一个具有特殊性的群体。儿童谵妄通常以精神活动的变化为特征，包括反应延迟、持续且激动的身体活动及哭泣难以安抚或不正常的平静等。谵妄患儿(特别是青少年)易出现幻听和幻视，且易存在睡眠干扰或睡眠障碍[2-3]。谵妄的发生起病急、发展迅速。Siegel等[4]报道儿童谵妄发生率为15%～60%。儿童发生谵妄会延长机械通气时间[5]，导致住院时间延长[5]、增加住院费用及死亡率[4]，还可能影响出院后的认知状态和生活质量[6]。国外研究报道发现，儿童心脏术后谵妄发生率高。Meyburg等[7]的研究发现，接受了心脏手术的32例患儿中，38%的患儿出现持续2 d以上的重度谵妄。Alvarez等[8]的研究发现在儿科心脏重症监护室谵妄发生率为57%，Patel等[5,7]的报道有关儿童心脏术后谵妄发生率为49%～66%。早期识别谵妄的发生并及时提供干预，有助于改善患儿不良结局，国内仍缺乏儿童心脏术后谵妄的早期识别及预防管理相关的文献报道。本研究对儿童心脏术后谵妄的早期识别及预防管理进行综述，旨在为提供标准化护理儿童心脏术后谵妄提供依据。

1 儿童谵妄的早期识别

1.1 危险因素

1.1.1 儿童自身危险因素 多种因素导致谵妄的发生，包括疾病严重程度、治疗因素和重症监护室的环境等[9]。Silver等[10]研究发现年龄成为儿童谵妄发生的重要危险因素之一(P<0.001)，可能与学龄前儿童对睡眠-觉醒周期的中断极其敏感有关，该研究发现2～5岁儿童发生谵妄的比例最高，为37.8%[10]；Traube等[11]研究发现在儿科重症监护室(pediatric intensive care unit,PICU)中，2岁以下的儿童较年长的儿童更容易发生谵妄。Patel等[5]认为术前病人的脆弱性是谵妄发生的危险因素，包括患儿营养缺乏及发育迟缓。此外，发育迟缓儿童谵妄发生率是发育正常儿童的3倍以上。儿童自身疾病的严重程度直接影响谵妄发生率[10]。研究表明，642例机械通气的患儿谵妄发生率达29%，而905例未接受机械通气的患儿其谵妄发生率为9%[10]。患有先天性心脏病的儿童发生谵妄风险更大，可能是由于长期慢性缺氧、氧化应激反应、手术体外循环、输血和营养状况差等因素影响，这些因素都有可能独立成为谵妄的诱发因素[4]。

1.1.3 评估不足 目前有关儿童心脏术后谵妄的早期识别存在不足。一项多中心的研究显示，仅有2%的PICU建立常规的谵妄评估[13]。2018年，一项针对13个国家的心脏重症监护室研究发现[14]，只有25%的受访者所在的病房进行常规的谵妄筛查，超过一半61%的参与研究的对象表示从未接受有关谵妄的课程培训。值得注意的是，Alvarez等[8]认为相当一部分(31%)的儿童患有持续性谵妄，可能高达45%的谵妄儿童在转出PCICU仍处于谵妄状态。此外，应通过评估确定谵妄的亚型(躁动型、安静型或混合型)提高治疗效果。Traube等[11]对1 547例病人的研究发现，只有8%的病人表现为单纯的躁动型，剩下的病人分别为安静型(45%)和混合亚型(46%)。因此，Feroz等[15]认为，建立常规筛查对于识别谵妄的发生至关重要，缺乏评估会错过安静型谵妄病人的症状。

1.2 评估工具

1.2.1 诊断标准 目前国际公认的诊断谵妄的标准手册是由美国精神病学会颁布的《精神障碍诊断与统计手册》第5版修订版[16]，其指出符合以下5项即可诊断为谵妄：①注意力和意识障碍的紊乱(对环境的定向力下降)；②病情在短时间内发展，并在24 h内波动明显；③记忆力减退或定向力等认知障碍；④不能用其他已经存在的神经认知障碍解释的注意力、意识和认知的紊乱；⑤从病历资料、体格检查或实验室检查结果可找到引起谵妄的证据。

1.2.2 评估工具 儿童麻醉苏醒期谵妄评估量表[17](Pediatric Anesthesia Emergence Delirium Scale,PAED)是行为观察性量表，用于评估1～17岁儿童麻醉后是否发生苏醒期谵妄。该量表包括与照护者有目光接触、有目的的行动、对周围环境变化的认识、烦躁不安和不可安抚5个条目；每个条目按0～4分评分，得分≥8分，怀疑可能发生谵妄。该量表灵敏度为64%，内部一致性为0.89，各条目评定者间信度为0.84。Locatelli等[18]使用该量表比较儿童在两种麻醉药物术后发生谵妄的情况，该研究发现PAED量表前3项(与照护者有目光接触、有目的的行动、对周围环境变化的认识)得分高与谵妄发生高度相关，躁动不安和不可安抚对诊断谵妄的敏感性较低。此外，PAED被认为对安静型谵妄的敏感性较低[19]。

康奈尔儿童谵妄评估量表(Cornell Assessment of Pediatric Delirium，CAPD)是由Silver等[2]研发适用于评估0～21岁病人谵妄的工具。该研究通过与诊断谵妄的金标准进行比较，证实了CAPD具有良好的有效性。评估量表共有与照顾者的眼神交流、有目的的活动、对周围环境的有意识、能沟通需要、烦躁不安、难以安抚、活动减少、对互动有反应8个条目。每个条目按0～4分评分，得分≥10分则判定为谵妄。该评估表灵敏度为91%，特异性为100%，内部一致性为0.87。CAPD是快速评估谵妄的工具，只需不到2 min即可完成，但CAPD的使用要求是对患儿进行至少4～6 h观察。CAPD的另外优点是可应用于发育迟缓患儿的谵妄评估。欧洲儿科和新生儿重症监护协会(European Society of Paediatric and Neonatal Intensive Care,ESPNIC)[20]推荐使用该量表评估儿童谵妄，推荐等级为A。何珊等[21]于2017年将该量表进行汉化并评价量表的信度、结构效度及诊断效能。该中文版CAPD量表内部信度Cronbach′s α系数为0.819；受试者工作特征(ROC)曲线分析示截断值为10时,曲线下面积(AUC)为0.99,灵敏度为96.7%,特异度为93.1%，具有良好的诊断效能。

儿童ICU谵妄评估量表(Pediatric Confusion Assessment Method for the ICU,PCAM-ICU)是Smith等[22]研制的第一个针对危重症患儿设计的谵妄评估量表，适用于年龄>5岁的儿童。Smith等[22]将该量表应用于68例危重症患儿，测得灵敏度为83%，特异性为99%，内部一致性为0.96，具有较高的使用价值。学龄前儿童ICU谵妄评估量表(Preschool Confusion Assessment Method for the ICU，psCAM-ICU)是Smith等[23]在PCAM-ICU的基础上进行修订，适用于6个月至5岁的儿童的谵妄评估量表。Smith等[23]将该量表应用于300例危重症患儿中，测得灵敏度和特异性分别为75%和91%。PCAM-ICU与psCAM-ICU评估谵妄的4个特征：①精神状态的急性变化或波动过程；②注意力不集中；③意识水平改变；④思维混乱。如出现特征①②及③或④即可诊断谵妄。PCAM-ICU和psCAM-ICU均可在2 min内完成评估谵妄，且评估过程中需要与患儿进行互动。

Richmond躁动-镇静评分(RASS)[24]，可清晰准确反映出病人的镇静状态，是目前评估重症监护室(ICU)病人镇静深度和质量最有效、最可靠的工具。Kerson等[25]证实RASS同样适用于危重症患儿。RASS评分为-5(不可唤醒)～4(非常激动)分，最佳镇静目标为-2～0分。Traube等[11]推荐共同使用RASS评分与CAPD评分评估患儿镇静及谵妄的状态。研究认为RASS 评分为-3～0分谵妄儿童为安静型谵妄，RASS评分从>0～4分的谵妄儿童为躁动型谵妄。混合型谵妄可表现为RASS评分在负、正和/或RASS为0分间波动的谵妄儿童。

2 谵妄预防与管理

2.1 建立对谵妄的常规评估 Staveski等[14]的研究发现，由于缺乏常规的谵妄评估，ICU谵妄的发生率被低估。此外，该研究的结果表明仅有不到一半的研究中心常规进行谵妄评估，且发生谵妄病人的病程中，很少有记录了谵妄情况。医疗记录中缺乏记录谵妄状况，提示谵妄可能未被识别和治疗[14]。Creten等[26]认为常规谵妄评估是早期发现谵妄的一个重要策略，可能有助于重症监护人员启动早期治疗计划。因此，建立常规的谵妄评估尤为重要。欧洲儿科和新生儿重症监护学会2016年的声明指出，及早识别这种严重的神经精神疾病至关重要[27]。同时，该声明推荐每班至少进行1次谵妄的评估，或者根据患儿情况进行评估。然而，Leroy等[28]的研究认为有效和可靠的谵妄评估量表同样存在局限性，例如缺乏对发育迟缓儿童的诊断特异性或者对出现疼痛、焦虑、孤独或其他行为异常的非语言儿童进行评估会出现谵妄假阳性。

2.2 改善ICU环境 PICU的噪声污染会导致患儿睡眠不佳，并可能增加发生谵妄的风险。Kawai等[29]试行的一项预防和管理儿童谵妄集束化质量改善项目，重点是降低噪声和睡眠质量。通过应用一个简单的床边检查表，噪声污染平均降低了12.8 dB。Kudchadkar等[13]一项针对全球PICU提供者的调查中指出，很少有医院制订了优先考虑睡眠的方案。Staveski等[30]针对北美26个PCICU和PICU的调查发现，没有一个中心使用降低噪声的方案。为降低谵妄的风险且改善患儿症状，可以保持病人的作息时间表，建立良好的睡眠环境，减少噪声、灯光及睡眠中断。Malas等[31]认为帮助建立一个熟悉的环境，有可识别的、舒适的物品和家庭成员的存在可以减少患儿发生谵妄。2018年，Staveski等[14]的一项调查研究显示，95%的受访者所在医院允许父母24 h在床边陪伴，因此在患儿病情允许的情况下，有患儿家人的参与照护、提供熟悉的图片、音乐或物品，以及在适当的时候去除患儿的束缚，满足符合患儿的日常生活习惯，可以降低谵妄的风险或严重程度[3]。

2.3 应用ABCDEF集束化管理方案 应用ABCDEF集束化管理方案不仅能有效降低成人谵妄发生率，而且在儿童管理谵妄中也发挥重要作用。该集束化管理方案侧重于最大限度地减少镇静、优化睡眠、支持尽早活动及鼓励家庭成员参与病人护理[32]，包括评估和管理疼痛(assess and manage pain,A)、每日觉醒和呼吸试验(spontaneous awakening and breathing trials,B)、镇静药物的选择(choice of analgesia and sedation，C)、谵妄(delirium，D)、早期活动与锻炼(early mobility and exercise,E)、家庭参与和支持(family engagement and empowerment,F)。早期物理康复和早期下床活动为儿童心脏手术后的愈合、恢复和预防潜在的谵妄带来多方面的益处[29,33]。Simone等[34]试行了一套针对儿童谵妄的镇静和早期活动方案，使谵妄发生率由19.3%下降到11.8%。然而，Ely等[32]报道只有少数(3%)的监护室正式实施ABCDEF集束化管理方案。李萌等[35]对68例观察组患儿实施ABCDEF集束化管理方案，发现观察组呼吸机相关性肺炎(VAP)发生率、死亡率、谵妄发生率均较对照组下降，但该研究的样本数有限，仍需进一步扩大样本量。但目前应用ABCDEF集束化管理方案的干预研究较少，可进一步关注该管理方案的应用效果。

2.4 加强对医护人员的培训 Bryant等[19]认为医生和护士对儿童谵妄的认识不足可能会导致ICU中儿童谵妄的诊断和治疗不足。Staveski等[30]发现尽管大多数谵妄诊断主要由心脏ICU主治医师(76%)做出，但该研究的61%受访者称从未参加过谵妄培训讲座。Flaigle等[36]认为目前尚无文献明确描述儿科重症监护医师谵妄知识的充分性。段颖杰等[37]针对全国26所儿童医院的ICU医护人员进行调查发现，仅有32.2%的医护人员接受过ICU谵妄知识的培训，儿童ICU医护人员对谵妄知识掌握不足。此外，在PCICU进行谵妄教育培训，虽然评估谵妄的护理知识明显提高，但有关谵妄本身的护理知识没有明显提高[19]。因此，加强对医护人员谵妄知识的培训十分重要。

PCICU护士不仅需要了解谵妄，还要学会如何准确使用评估工具及适当进行干预。床边护士特别能注意到病人一天中精神状态的变化并实施筛查[31]。Bryant等[19]认为管理谵妄的核心评估和重新评估谵妄，这也是护士最需要完成的事情之一。BRAIN MAPS是帮助管理谵妄的重要部分，包括带来氧气(bring oxygen,B)、去除/减少导致谵妄的药物(remove/reduce delirium-causing drugs,R);环境(atmosphere,A)、感染/活动减少/炎症(infection/immobilization/inflammation,I)和新的器官功能障碍(new organ dysfunction,N)，考虑代谢紊乱(metabolic disturbances,M)、清醒(awake,A)、疼痛(pain,P)和镇静(sedation,S)方面[19]。护士可以使用 BRAIN MAPS来评估谵妄发生的原因，以便进行适当的干预，且应在实施干预后评估干预效果，为下一步决策提供参考。护士在实施环境干预以提高病人舒适度和减轻持续谵妄的风险因素方面发挥着关键作用，可以在病人出现谵妄之前实施环境干预作为预防措施[31]。

3 小结

本研究对儿童心脏术后谵妄的早期识别及预防管理进行综述，目前针对儿童心脏术后谵妄的研究仍存不足：①评估谵妄时间在白天，缺少晚上的评估，可能遗漏了仅在夜间发生谵妄的儿童，因此降低了谵妄的发生率；②未确定谵妄的亚型(躁动型、安静型或混合型)。今后的研究可继续深入研究儿童心脏术后谵妄的发生，建立对儿童谵妄的常规筛查，明确谵妄的分型，加强对医护人员有关谵妄知识的培训。研究提示了加强对心脏术后儿童针对性进行谵妄早期识别的必要性，以改善这一弱势病人群体的预后。