基于叙事疗法的护理干预在乳腺癌化疗病人复发恐惧中的应用

高学云，姚廷敬，王万霞，郭 燕，张 倩

乳腺癌(breast cancer,BC)是源于乳腺上皮组织的恶性肿瘤，临床表现为乳腺肿块、乳头糜烂、脱屑、灼痛以及腋窝淋巴结肿大等症状，具有发病率高、复发率高、死亡率高等特点，危害女性身心健康[1]。临床主要以手术、放化疗等综合治疗为主，可有效控制疾病进展，延长病人生命周期，然而化疗毒副作用以及高复发和转移率导致病人不良心理体验加剧，疾病进展恐惧与复发恐惧较严重[2]。癌症复发恐惧(fear of cancer recurrence,FCR)是以孤独感为主要特征的负性行为反应及病人生理、情绪、行为和认知的不良情感体验的综合体现，是癌症人群普遍存在的心理社会问题，且贯穿于诊断、治疗期、缓解期及姑息治疗期间的任意时段[3]。相关研究表明，适度复发恐惧可对个体治疗积极性与疾病管理参与性起正面影响作用，然而过度疾病复发恐惧将直接影响其康复效能与心理状态，引发不良心理应激问题[4]。叙事护理是贯穿科学与人文关怀的心理行为干预模式，通过叙述、解释和重构病人对生活和疾病的认知与态度，来挖掘其疾病潜能，建立良好心理弹性与自我效能[5]。既往研究发现，该模式可促进癌症病人获得更积极的成长和改变，为病人创建全新认知系统，改善其生活质量[6]。本研究将基于叙事疗法的护理干预应用于乳腺癌化疗病人中，取得良好的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2019年3月—2020年7月收治的90例乳腺癌病人作为研究对象。纳入标准：经临床和病理组织学确诊为乳腺癌；均处于化疗期；年龄≥18岁；具备正常理解与沟通能力；自愿参与并签订知情同意书。排除标准：肿瘤复发或发生远处转移者；伴有其他恶性肿瘤者；依从性较差、失访或中断治疗者。采用抽签法将病人分为观察组和对照组各45例。观察组：年龄25～65岁；浸润性导管癌31例，导管内癌8例，髓样癌5例，其他1例；癌症分期Ⅰ期24例，Ⅱ期12例，Ⅲ期9例。对照组：年龄25～65岁；浸润性导管癌29例，导管内癌10例，髓样癌4例，其他2例；癌症分期Ⅰ期23例，Ⅱ期14例，Ⅲ期8例。两组病人一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干预方法 对照组接受常规护理，包括入院评估、健康宣教、心理护理、饮食护理、运动护理、用药护理、皮肤护理、并发症护理、出院指导及定期随访等。观察组在此基础上实施基于叙事疗法的护理干预，乳腺癌化疗病人叙事疗法干预框架见图1。

图1 乳腺癌化疗病人叙事疗法干预框架

1.2.1 成立护理小组 由具备丰富临床治疗经验与护理经验的主治医生1人、护士长1人、护士2人、心理治疗师1人共同组成该小组，强化组间成员配合度，明确组内成员护理工作。通过科室内学习、讲座、演示文稿(PPT)案例分析等方式定期组织护理人员专业知识培训，涵盖乳腺癌特点、化疗病人护理重点、感恩-拓展行为理论的应用、发展和意义；方案的实施流程与注意事项等，同时包含病人沟通技巧、家属心理护理、资料收集方法、问卷使用方法等。培训结束后经临床知识与操作系统考核均为合格方可正式加入该小组。

1.2.2 基于叙事疗法的护理方案

1.2.2.1 确定病人护理需求 小组成员以文献研究为理论基础，设计结构式访谈问卷[7]明确病人干预期间的护理需求，分为封闭式与开放式问题，封闭式问题包含病人对干预形式、时间、频次、评价时间等方面的建议或需求，开放式问题中包含对干预内容的建议与接受度。如“你能接受和你谈论每次化疗后的心情与感受吗？”“你觉得我们和你讨论什么是对你有帮助的吗？”“你能接受我们和你深入谈论化疗和疾病对你带来的影响吗？”“你能否详细告知疾病或化疗对你生活的哪些方面带来严重的影响？”等。结束后由护士统一收集整理，结果显示病人对面对面个体化交流与一对一交流形式接受度最高；确诊第2天、第1次化疗前后、第3次化疗前后、第6次化疗前后及末次化疗前后进行干预建议度最高；对干预时间控制在25～40 min内的接受病人占比最多；以此作为叙事护理方案的制订依据。

1.2.2.2 叙事护理的应用 ①确诊第2天。主题：健康宣教；目的：帮助病人重建疾病认知，提高心理适应能力；内容：入院后对病人进行一般资料收集，根据病人文化程度、家庭背景通过视频、健康手册、思维导图等形式进行健康宣教，讲解乳腺癌相关知识、化疗常见问题与应对策略、情绪对疾病造成的影响等，纠正病人错误认知，确保病人充分了解疾病临床症状、治疗方法、注意事项与疾病转归等情况。②第1次化疗前后。主题：倾听主线故事；目的：掌握病人诊疗经历以及困扰现状；叙事引导内容：以病人主诉为主，引导其描述确诊乳腺癌后对自己带来的影响，对生活造成的困扰以及对家人带来的不良情绪，并勇敢说出症状发作时以及化疗前后自身的体验与感受，将这期间自己最害怕的症状以及恐惧发生的反应取一个拟人化名称。护士根据病人描述事件与感受解释其发生原因以及缓解方式。③第3次化疗前后。主题：外化、解构；目的：评估当前心理状态，寻求其相关影响因素及危害；叙事引导内容：通过一对一交谈掌握病人当前心理状态，通过积极心理暗示引导病人将自身遇到的问题外化，主动分析问题来源、发展过程及影响，如分析“这些坏情绪是如何进入病人生活的”“这些情绪会对我生活和治疗造成什么影响”“什么情况下会使我的情绪变得更严重”等，引导病人全面审视自身情况，并教会病人正念呼吸、正念冥想等身心放松方式，稳定其情绪。④第6次化疗前后。主题：重塑希望；目的：回顾并挖掘过去生活中富有意义且积极的叙事，帮助其建立治疗信心；叙事引导内容：以尊严疗法模型为依据制定访谈提纲[8](见表1)，通过半结构式谈话深入了解让病人充满愉悦感、满足感与自豪感的人生事件与生活信息，使其感知生活中积极正性力量与美好事物，激发其希望水平。同时还可通过介绍抗癌明星、抗癌影片、励志影片或治疗成功案例，为其树立积极榜样，激发病人积极力量与正向认同，帮助其建立治疗信心与自我效能。⑤末次化疗前后。主题：社会关系重构，展望未来；目的：利用家庭关怀与社会支持提高病人心理弹性，达到行为促进作用；叙事引导内容：充分调动家庭的有效力量，帮助病人构建和改善其社会支持网络，培养自身兴趣爱好和与他人交流的社会活动，开展以“寻梦”为主题的团体活动，对本次干预进行总结评价，推选优秀病人予以表彰，分享自身收获与自我总结，并引导病人展望与规划未来生活，表述自身生活期望与想象，设定可行性生活目标，强调保持积极乐观的心态配合治疗的重要性，帮助病人强化康复信心。

表1 尊严访谈提纲

1.3 观察指标

1.3.1 癌症复发恐惧水平 采用癌症复发担忧量表(Concerns About Recurrence Scale，CARS)对病人癌症复发恐惧水平进行评价[9]，该量表共26个条目，包含整体担忧、健康担忧、女性担忧、角色担忧及死亡担忧5个维度，采用0～4分评分法，总分0～104分，得分越高表明病人复发恐惧水平越高。

1.3.2 生活质量 采用癌症康复评价简表(CARES-SF)[10]对病人生活质量进行评分，该量表包括心理社会、生理、性功能、婚姻关系、医患关系5个维度，共54个条目，心理社会、生理维度评分越高表明病人生活质量越差，性功能、婚姻关系与医患关系维度评分越高表明病人生活质量越好。

1.3.3 应对方式 采用医学应对方式问卷(Medical response method questionnaire,MCMQ)[11]对病人应对方式进行评估，该问卷共有20个条目，分为面对、屈服、回避3个维度，各条目采用1～4级评分法，屈服、回避维度评分越低、面对维度评分越高表明病人应对方式越好。

2 结果

表2 两组病人干预后复发恐惧水平比较 单位：分

表3 两组病人干预后生活质量评分比较 单位：分

表4 两组病人干预后应对方式比较 单位：分

3 讨论

乳腺癌是指乳房腺上皮细胞在多种致癌因子作用下，细胞失去正常特性异常增生或癌变的全身系统性疾病。有数据显示，其发病率近年来均位于女性癌症之首，每年新发的乳腺癌病例高达12.5万例，死亡率约为3.46万例，且不断呈现年轻化趋势，成为女性癌症死亡的第一大疾病类型[12]。化疗作为病人重要治疗手段，可有效抑制和清除癌细胞的发展，但常累及肿瘤周围正常组织，相关并发症和不良化疗症状发生率较高[13]。乳腺癌化疗病人因治疗周期、身体残缺、自我认同低下与人际交往缺失等方面将引发较为严重的疾病不确定感与心理恐惧感。疾病复发恐惧是癌症病人对疾病进展或复发产生的心理体验，发生率高达85%，主要体现在恐惧自己无法预测疾病的发展、害怕无法掌控自己的生活、害怕接受各种检查和治疗、恐惧疾病所导致的死亡等方面[14]。相关研究表明，疾病复发恐惧过度将诱发病人持续关注、无助等消极应对行为，日常功能活动失常及生活希望水平低下等心理行为问题，影响病人治疗依从性与整体康复[15]。因此，掌握乳腺癌化疗病人心理体验现状，利用外在资源或社会支持系统帮助病人提高疾病感知与抗压能力，实现自身调节，明确个体社会价值，提升病人心理弹性与自我效能为临床人员重点目标[16]。

传统护理多以普适化为主，仅侧重于生理或心理的某一方面，内容和实施阶段也较为局限，缺少对病人身心体验的重视，导致护理效果欠佳。叙事护理是基于压力交互理论基础发展的心理干预技巧，重在挖掘病人自身潜在资源，帮助病人构建包含智力、行为、心理等持久的个人自愿，利用个体认知、心理及社会因素间的关系，促进个体心理成长与应对策略的改变，以增强和拓展个体心理灵活性，减轻负性心理情绪[17]。张鲁敏等[18]的研究表明，叙事护理能有效减轻慢性阻塞性肺疾病(COPD)病人心理精神压力，促进身心健康，提高治疗依从性。本研究对乳腺癌化疗病人应用基于叙事疗法的护理干预后观察组病人复发恐惧水平低于对照组(P<0.05)。分析其原因为：认知、情绪和行为均为诱发和影响疾病恐惧感的关键。本研究为病人介绍乳腺癌与化疗知识，强化其健康疾病认知，帮助病人掌握化疗期自我护理技巧。通过帮助病人回顾生活意义与自我价值过程中可达到循环回输或有意识的积极刺激过程，引导病人在思想与行为上积极自我指导，正向评价及有效应对自身存在的问题，进而产生心理健康与生理健康的双向积极效应，增强正性评价与有效应对的信念，帮助病人重塑健康心理行为功能，提高心理阈值，进而有效减轻对癌症复发的担忧。

应对是指以特定需求为导向的个人行为认知态度，属生命现象学中的多维度概念，面对的应对方式有利于促进病人对疾病的正确认识及管理，而屈服的应对方式则会加重病人疾病恐惧感，增强疾病不适反应，进而加深病人心理创伤应激，影响生活体验与生活质量[19]。本研究对病人应用基于叙事疗法的护理干预后，观察组病人屈服、回避维度评分明显低于对照组，面对维度评分高于对照组(P<0.05)，观察组CARES-SF量表中心理社会、生理维度评分低于对照组，性功能、婚姻关系、医患关系维度评分均高于对照组(P<0.05)，此表明该护理能明显提高病人疾病应对能力，提高个体社会参与感与主观幸福感，改善其生活质量，此结果与既往研究一致[20-21]。分析其原因为：本研究以增强个体疾病应对能力及疾病适应能力为目标，通过为病人建立情感宣泄口，医护人员倾听、吸收病人叙述的故事，理智地处理情感，清晰地分析病人疾病症状，寻找病人共情点，总结现存心理问题。根据心理现状引导病人分析情绪来源，并感知其利害关系，通过反复感知，实现自我表露，利于引导病人接纳事实、平静面对，阻滞反刍思维，推动其心理与生理状态的平衡，帮助其体验更多的积极情感与人文关怀，使其正确利用自身条件和内在潜能去应对压力和适应逆境应对，主动学习和练习相关疾病康复知识及技能，以促进个体康复信念与健康行为的产生，继而改善病人应对策略，保持良好生活态度并建立健康行为。

综上所述，基于叙事疗法的护理干预可消除乳腺癌化疗期病人焦虑、紧张及恐惧等负性情绪，提高病人处理应激情境的能力，帮助病人实现自我认知，进而提高病人生活质量，是乳腺癌化疗期辅助治疗的有效方法。