基于国际功能、残疾和健康分类理论框架构建脑卒中病人需求分级指标体系

李孟喜，宦迎春，秦 洁，曹松梅，朱丽群

脑卒中是由于血管发生病变进而引起的局灶或全脑功能障碍，临床表现为快速进展的神经系统缺失症状和体征，持续时间多超过24 h[1]。由于其高患病率、高死亡率、高致残率、高复发率、高经济负担五大特点成为威胁人类健康的公共卫生问题。研究表明:脑卒中病人中大约有3/4会遗留有不同程度的后遗症，比如肢体功能障碍、言语交流障碍、认知功能障碍等[2]。这些病人通常会有各种复杂的需求，比如生理需求、认知需求、心理情绪需求以及社会经济需求等[3]。病人需求复杂，如何快速识别病人不同层次的需求，发掘潜在需求，预判未来的需求，成为临床护士关注的重点。而建立病人需求分级的指标体系能够快速研判病人需求的级别，了解病人未满足的需求，护士根据分级系统给予不同频次不同内容的护理计划。为了避免单一评估指标的局限性，分级要以病人身体、心理、行为、社会支持等各方面表现出来的需求为依据。国际功能、残疾和健康分类(International Classification of Functioning,Disability and Health,ICF)将“生物-心理-社会”相结合，经过不断发展和完善，成为世界卫生组织测量个体或群体健康的框架结构[4]。它被广泛应用于慢性病及养老需求评估[5-6]。本研究以ICF理论为框架，在文献查证以及质性访谈的基础上，通过德尔菲专家咨询法构建脑卒中病人护理需求分级指标，为早期识别病人不同层次需求提供依据。

1 对象与方法

1.1 成立研究小组 研究小组由6人组成，包括1名从事脑血管疾病诊疗的副主任医师，1名从事康复的主管技师，1名从事护理管理的主任护师，1名从事神经内科护理的副主任护师，1名从事老年护理的主任护师，1名卒中护士。研究小组主要负责文献查阅分析，专家遴选，专家函询表的编制、发放与回收，专家意见的统计与分析等。

1.2 初步拟定指标 采用文献分析法，中文文献采用中国期刊全文数据库(CNKI)、万方数据库、中国生物医学文献数据库(CBM)，以“脑卒中”“中风”“脑血管意外”“脑出血”“脑梗死”“脑栓塞”“分类”“分级”“分层”“评估”“需要”“需求”为中文检索词，以“stroke”“cerebrovascular accident” “Intracerebral hemorrhage”“Hemorrhagic stroke” “ischemic stroke” “classification”“nursing level” “assessment” “care need” “Patient′s need” “unmet needs”为英文检索词检索PubMed、Embase、PsycINFO、Scopus、Web of Science、Elsevier、Springer、Medline为英文数据库，通过对国内外发表的有关病人需求等级划分的评估工具及脑卒中病人中常用的评估工具进行搜索、鉴别、整理、分析，作为脑卒中病人需求分级评估指标池的主要来源。

1.3 质性访谈 在前期文献查证的基础上，结合ICF理论框架构建访谈提纲，采用目的抽样法，选取神经内科门诊以及住院的脑卒中病人20例进行质性访谈，补充指标池。研究小组根据文献分析的结果，结合质性访谈初步形成脑卒中病人需求评估的一级指标、二级指标和三级指标。

1.4 专家函询

1.4.1 遴选专家 本研究根据以下条件遴选专家：①从事临床护理、护理管理、护理教育工作，包括全科医生、神经内科医生、神经内科护士、康复师、社区护士等，从事临床工作10 年及以上；②本科及以上学历；③中级及以上职称。退出标准：①研究期间不能按时返回修改意见者；②不愿继续进行研究者。

1.4.2 编制专家函询问卷 专家函询问卷主要由3部分组成。①致专家信：主要介绍研究背景，研究目的以及填表说明。②问卷主体：脑卒中病人需求分级指标体系，包含一级指标4个，二级指标18个，三级指标61个。请专家根据各级指标的重要性按照Likert 5 级评分法进行评分。同时专家可以在修改意见栏中填写删除、修改或者增加的指标项目。③专家基本信息：包含专家情况表、专家对咨询领域的熟悉度和专家的判断和依据。

1.4.3 实施专家函询 本研究共采用2轮专家咨询，通过微信或者电子邮件的方式向专家发放函询问卷，请专家2周内返回问卷，第1轮问卷回收后根据专家意见对指标内容进行修改、增加、删除，形成第2轮专家咨询表。再次发放给专家，请专家进行论证。指标筛选的标准为重要性均值≥3.5分，变异系数<0.3[7]。

1.5 统计学方法 采用SPSS 21.0软件进行数据分析，采用频数、均数±标准差、构成比进行统计分析。专家积极性采用问卷回收率表示，专家权威性采用判断系数(Ca)、专家熟悉程度(Cs)和专家权威系数(Cr)。专家意见的一致性和协调性采用变异系数(CV)和肯德尔协调系数(W)表示，以P<0.05代表专家意见一致性和协调性好。各指标的权重通过层次分析法得出。

2 结果

2.1 专家基本情况 第1轮专家咨询共发放问卷17份，完成函询专家15份，第2轮发放问卷15份，回收15份。专家来自北京市、南京市、镇江市、常州市、浙江省7所三级甲等医院和1所高校；年龄34～56(44.3±8.23)岁；年限10～38(23.34±11.25)年；本科5人，硕士7人，博士3人；中级职称3人，副高职称10人，正高职称2人；专业涉及神经内科护理、康复护理、护理教育、护理管理、运动康复、神经病学。

2.2 专家积极性和权威系数 2轮专家咨询共发放问卷32份，回收问卷30份，回收率93.75%。第1轮有12名专家提出了47条意见，第2轮有4名专家提出了10条意见。2轮Ca为0.900，Cs为0.913，Cr为0.907。一般认为Cr≥0.8，说明专家权威程度好，具有较高的可信度[8]。

表1 专家意见的集中程度

表2 专家意见的协调程度

2.4 指标纳入与修订的结果

2.4.1 第1轮专家咨询后指标纳入和修订情况 第1轮专家函询共涉及一级指标4个，二级指标18个，三级指标61个。小组成员于第一轮专家咨询后对指标进行了修订。①修改项目：专家认为ICF理论中身体功能是指各个系统的生理功能或心理认知功能，而许多评估工具在构建时一般是将生理和心理区分为2个维度，建议将一级指标身体功能需求细分为2个一级指标生理功能需求和心理认知功能需求。二级指标营养状况修改为吞咽功能，人际交往需求修改为与他人相处的需求，支持和服务修改为与支持相关的社会环境需求。三级指标指脉氧饱和度和呼吸频率分别修改为呼吸困难程度以及分泌物清除能力，肢体对抗重力和阻力的能力修改为肢体运动能力，步态平衡能力修改为肢体协调与平衡能力。将娱乐休闲活动参与度改为感兴趣的活动参与度，将个人信仰活动参与度改为一般社会活动参与度。②删除的项目：删除二级指标健康生活方式，重返工作。删除三级指标做家务、外出活动、体质指数、蛋白水平、压力性损伤风险、血压、步行速度、烦躁、孤独、理解力、合理膳食、运动方式、运动时间、与社区医护人员之间的沟通、重返工作的准备度，重返工作的能力。删除三级指标中跌倒风险、坠床风险、用药错误风险、烫伤风险、误吸风险、窒息风险以及居住环境无障碍通行，公共场所无障碍通行，简化为三级指标居住环境的安全性以及居住环境的便利性。③合并的指标：二级指标安全和无障碍通行需求合并为与安全相关的物理环境需求，三级指标疼痛和感觉障碍合并为感觉功能。④增加的指标：增加二级指标意识功能和工具性日常活动；增加三级指标意识状态分级、尿潴留、便秘、药物管理和注意力。形成了第2轮专家函询表，包括5个一级指标，17个二级指标，43个三级指标。

2.4.2 第2轮专家咨询后指标纳入和修订情况 第2轮专家咨询后依据专家的意见，结合小组讨论的结果将三级指标家庭支持和经济支持合并修改为社会支持，删除入睡时间和睡眠持续时间，改为睡眠质量，专家认为家庭支持和经济支持并不能代表病人社会生活中客观和主观方面的支持，修改为社会支持更适用，因为它既能代表病人客观的可见的实际支持，又能代表主观的体验的情感上的支持。单一的入睡时间和睡眠持续时间的长短并不能代表睡眠质量的好坏，用睡眠质量来表达睡眠功能更恰当。居住环境的安全性以及居住环境的便利性只能代表病人居住方面的环境，病人回归社会生活后会不断移动，有时候会在家里，有时候会去商场，有时候会再到医院，环境不断变化，因此修改为所处环境的安全性以及所处环境的便利性相对合适。最终形成的脑卒中病人需求分级指标包括5个一级指标，17个二级指标，41个三级指标。指标的权重见表3。

表3 各级指标权重分布

3 讨论

3.1 基于ICF理论框架构建脑卒中病人需求分级指标的可靠性 本研究在ICF理论的基础上，结合脑卒中病人及家属质性访谈的结果，通过德尔菲专家咨询法最终确定了脑卒中病人需求分级的一级指标为生理功能需求、活动需求、心理认知功能需求、参与需求、环境需求。本研究选取的专家领域涉及神经内科护理、康复护理、护理教育、护理管理、运动康复、神经病学等多个领域，专家学历均为本科以上，在相关领域工作10年以上，在一定程度上为确保研究结果的可靠性提供了保证。此外，本研究2轮专家函询问卷的回收率为93.75%。给出指导性建议的专家比例分别为80.0%和26.7%，说明专家参与积极性较高。2轮Ca为0.900，Cs为0.913，Cr为0.907。表明专家对所涉及的领域内容较为熟悉，结果可靠。本研究第1轮和第2轮专家函询结果一级指标、二级指标和三级指标W值的显著性检验差异均有统计学意义(P<0.001),说明专家一致性较好，结果可信。采用层次分析法参考Saaty1-9尺度表法[9]，进行两两比较，构建各级指标的判断矩阵。此方法是综合了定性和定量的方法，能较大程度地克服主观因素的影响，确保指标结果的科学性[10]。本研究中各层级指标均通过一致性检验，各层级指标的一致性比例(CR)值<0.1，说明各层级指标清晰明确，符合要求[11]。

3.2 脑卒中病人需求分级指标权重及内容分析 指标的权重可以表明指标在脑卒中病人需求分级中的重要程度。经过层次分析法，一级指标权重的排序为生理功能需求(0.416 2)、活动需求(0.261 8)、心理认知功能需求(0.161 0)、参与需求(0.098 6)、环境需求(0.062 4)。根据一级指标的权重结果可见在脑卒中病人的需求中需要最先关注的应该是病人生理功能方面。主要原因可能是生理需求是维持人类生存中最基本的需求，是推动人行动的最大动力[12]。活动需求排在第2位，原因可能是脑卒中后病人常会遭受功能限制，导致体力活动减少，影响病人日常活动的独立性，日常活动是关系到病人日常生活中吃、穿、转移、行走等最基本的活动能力，与病人的生活质量呈正相关[13]。生理功能需求中的相关指标和Mckevitt等[14]报道的脑卒中病人自我报告长期需求部分指标相一致，在该指标中病人的意识功能、吞咽功能、运动功能、排泄功能等在需求分级中占有重要意义。在活动需求中，病人基本日常活动所占的比重较高，这与王蓉蓉等[15]老年人长期照护需求评估分级指标体系的构建参考日常生活功能量表(ADL)等指标一致。进食、如厕、洗澡、药物管理在病人活动需求分级中至关重要。有研究表明对脑卒中幸存者来说，相比生理功能方面的需求，情绪需求、注意力、认知力等方面的需求也至关重要,这些需求指标与本研究中心理认知功能需求指标中的部分指标相一致[16]。因此，对护士除了关注生理和活动方面的需求外，还应该关注病人心理认知功能方面的需求。参与体现了慢性病病人在残疾状态下社会水平的康复结局，代表病人的康复效果和健康状态[17]。有研究表明，脑卒中病人在社会参与方面需要护士去帮助的需求有参与感兴趣的活动、处理伴侣与配偶的关系、处理家庭关系等，这些指标和本研究中参与指标中与他人的相处、与家人相处以及感兴趣社交活动的参与度相一致[14]。有研究强调，脑卒中病人对某种环境需求的重要性，比如朋友和家庭的支持，环境安全能够防止其跌倒、环境的便利性、特定的信息需求等，这与本研究中与支持相关的社会环境和与安全相关的物理环境中某些指标相吻合[18]。

3.3 构建脑卒中病人需求分级指标的意义 随着医疗和护理技术的进步以及卒中护理单元的建设，卒中的急救已经取得了很大进步，有助于降低总体死亡率。尽管如此，卒中的幸存者在之后的很长一段时间内需要与疾病导致的功能受限共存。研究表明，幸存者面临身体、认知和言语缺陷,情绪挑战和疲劳等难以克服的障碍[19-20]。病人卒中后很长的一段时间都需要面对这些复杂的不确定的挑战，使他们平均有3个及以上的需求未得到满足[21-22]。脑卒中病人常在医院、社区、家庭之间往复，他们面临的挑战是随着时间的演变其需求在不断变化。因此，脑卒中幸存者要实现最佳生活状态的目标，需要护理人员在脑卒中相关服务和决策中采用生物-心理-社会方法去识别病人多方面的需求[16]。ICF理论框架正是采用“生物-心理-社会”相结合的方法，经过10多年的演变和完善，在术语和分类上达成广泛的一致[4]。脑卒中需求分级评估指标体系可以为不同时期的脑卒中病人进行统一评估，在反映脑卒中病人需求状况是否得到满足的同时，可以为脑卒中病人提供有针对性的护理措施。护理人员可根据病人需求级别开展相应的护理服务项目，优化护理资源分配，确保护理服务质量。