血液透析病人动静脉内瘘自我管理现状及影响因素分析

袁艳艳，杨玉金，张小雪，应 辰，甘红艳，逯 莹

慢性肾脏疾病(chronic kidney disease,CKD)是全球面临的严峻公共卫生问题，全球预计CKD患病率为13.4%[1]。血管通路作为血液透析病人的生命线，良好的血管通路是提高病人透析效果的重要保障。动静脉内瘘(arteriovenous fistula,AVF)因易于穿刺、使用时间长等临床优势成为血管通路的首选。研究表明，病人6个月、1年和2年的AVF生存率分别为98.41%、95.01%和89.57%[2]。部分病人因内瘘功能障碍进行内瘘的重建和手术修复以维持血管通路的通畅，不仅增加病人的心理负担，而且增加病人的经济负担。Adib-Hajbagheri等[3]的研究调查发现，病人的自我管理能力与内瘘相关并发症密切相关。目前，已有研究分析病人AVF失功的影响因素，但针对病人AVF自我管理能力的影响因素研究较少。本研究旨在通过分析血液透析病人AVF自我管理能力及其影响因素，以期为后续提高血液透析病人AVF自我管理能力提供科学依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究为横断面研究，采用便利抽样法，选择2021年6月—2021年7月在南昌大学第二附属医院血液透析中心进行血液透析的165例病人为研究对象，本研究已取得医院伦理委员会的同意。纳入标准：①使用AVF进行维持性血液透析的病人；②规律透析时间>3个月、每周透析次数≥2次、每次透析时间为4 h的病人；③病人年龄≥18岁；④意识清楚、无沟通障碍，具有一定的读写能力的病人；⑤知情同意并自愿参与到本课题研究的病人。排除标准：①有严重脏器疾病或精神疾病病史的病人；②合并急性感染、恶性肿瘤的病人。

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料调查表 通过阅读文献，自行设计病人一般资料调查表，包括病人一般人口学资料、疾病相关资料、内瘘相关资料。疾病和内瘘相关资料通过医院血液透析系统和相关病历收集。

1.2.2 维持性血液透析病人动静脉内瘘自我管理量表 该量表由我国学者姜惠丽[4]基于慢性病自我管理理论，根据美国肾脏病与透析病人生存质量指导指南(KDOQI)和我国血管通路专家共识，结合我国医疗文化背景最终形成的。该量表包括AVF并发症的识别、管理和预防3个维度，共16个条目，采用Likert 5级评分法，非常不赞同到十分赞同分别计1～5分，量表总分16～80分，总分越高说明病人AVF自我管理能力越好。量表总的Cronbach′s α系数为0.905，内容效度为0.893，具有良好的信效度[4]。

1.2.3 慢性病自我效能感量表 该量表由美国斯坦福大学Lorig等[5]设计，中文版在国内已经广泛使用。该量表共6个条目，反映慢性病病人在症状管理、角色功能等方面的自信心，每个条目评分1～10分，6个条目的平均分反映自我效能水平，得分越高说明自我效能越高。该量表的Cronbach′s α系数为0.865。

1.2.4 医院焦虑抑郁量表(Hospital anxiety and depression scale,HADS) 该量表由Zigmond等[6]于1983年编制，主要应用于非精神科病人焦虑和抑郁情绪的筛査，特别是在大样本的筛查研究中的作用较其他量表更具优势。该量表包括医院焦虑量表(HAD-A)和医院抑郁量表(HAD-D)2个亚量表，每个量表包括7个条目，采用Likert 4级评分法，总分均为21分。0～7分为无症状，8～10分为可疑存在焦虑、抑郁，11～21分为肯定存在焦虑、抑郁。

1.3 资料的收集 由研究者本人及其助手与病人进行面对面填写，采用统一指导语指导填写问卷。问卷当场收回并核对完整性，对不完整或填写错误的现场及时修改或补充。如病人有不理解的地方由研究者进行口头描述协助病人填写。本研究发放问卷165份，经整理录入，最终有效问卷为155份，问卷有效率为93.93%。

2 结果

2.1 病人动静脉内瘘自我管理得分 本研究中病人动静脉内瘘自我管理能力得分为(55.12±3.46)分，各维度得分分别为症状的识别(3.52±0.26)分、症状的管理(3.34±0.32)分、症状的预防(3.33±0.35)分。详见表1。

表1 血液透析病人动静脉内瘘自我管理得分情况(n=155) 单位：分

2.2 不同特征血液透析病人动静脉内瘘自我管理能力比较 结果显示，不同年龄、性别、工作状况、婚姻状况、居住情况、医疗支付费用方式、原发疾病、病程、每周透析次数及是否发生内瘘并发症的血液透析病人动静脉内瘘自我管理得分比较差异无统计学意义(P>0.05);不同文化程度、家庭人均月收入、有无合并症、内瘘使用年限的血液透析病人动静脉内瘘自我管理得分比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 不同特征血液透析病人动静脉内瘘自我管理得分比较 单位：分

2.3 血液透析病人动静脉内瘘自我管理与自我效能、焦虑抑郁的相关性分析 血液透析病人自我效能与焦虑、抑郁得分见表3。Pearson相关分析显示，病人动静脉内瘘自我管理能力与自我效能呈正相关(P<0.01)；病人动静脉内瘘自我管理能力与焦虑、抑郁呈负相关(P<0.01)。见表4。

表3 病人动静脉内瘘自我效能、焦虑、抑郁得分(n=155) 单位：分

表4 病人动静脉内瘘自我管理与自我效能、焦虑、抑郁的相关性

2.4 血液透析病人动静脉内瘘自我管理能力的多重线性回归分析 将上述分析中具有统计学意义的变量作为自变量，自我管理能力作为因变量，进行多重线性回归分析，明确各个因素对病人动静脉内瘘自我管理能力的影响。自变量赋值情况见表5。多重线性回归分析显示，文化程度、家庭人均月收入、有无合并症、内瘘使用年限、自我效能得分及焦虑、抑郁得分进入回归方程，共同解释总变异的59.6%，见表6。

表5 自变量赋值

表6 血液透析病人动静脉内瘘自我管理能力的多重线性回归分析

3 讨论

3.1 血液透析病人动静脉内瘘自我管理能力可进一步提升 本研究结果显示，血液透析病人动静脉内瘘自我管理能力总分为(55.12±3.46)分，处于中等水平，与薛贵方等[7]的研究结果相同。在动静脉内瘘自我管理的3个维度中症状的识别维度均分最高，为(3.52±0.26)分，分析其原因，可能是由于病人长期透析，对透析过程中产生的不适症状了解程度较高，产生不适会及时告知医护人员，并咨询相关问题。病人对透析中出现的症状认知度较高，更加重视动静脉内瘘的监测及维护。病人症状的预防维度均分最低，为(3.33±0.35)分，可能是因为病人年龄普遍偏大，且缺乏处理异常情况的相关知识及技能。有研究显示，血液病人缺乏内瘘维护相关知识，自我管理能力不足。因此，医护人员应加强对病人内瘘维护相关知识和技能的宣教，使病人学会如何处理出血、渗血等特殊情况[8]。

3.2 血液透析病人动静脉内瘘自我管理能力受多种因素的影响

3.2.1 文化程度 本研究结果显示，文化程度是影响血液透析病人动静脉内瘘自我管理水平的因素(P<0.05)，即文化程度越高，病人自我管理能力越好。分析原因，可能是因为文化程度越高的病人，能够积极了解疾病相关知识，寻求解决问题的办法，信息接收和理解程度高，对血液透析的认知更加科学[9]。文化程度低的病人，缺乏内瘘维护相关知识，理解与寻求解决办法的能力较低。因此，医护人员应根据病人情况，进行有针对性、个性化的健康宣教，易于病人理解和掌握，提高病人的知识水平与动静脉内瘘自我管理水平。

3.2.2 家庭人均月收入 本研究结果显示，家庭人均月收入是影响血液透析病人动静脉内瘘自我管理水平的因素(P<0.05)，即家庭人均月收入越高，病人动静脉内瘘自我管理水平越高。分析其原因，可能是因为血液透析病人除了日常透析之外，需定期复查，结合临床实验室指标，长期服药治疗。钱鹏等[10]的研究表明，血液透析病人经济压力较重。家庭人均月收入较低的病人因经济负担过重，担忧医疗费用的支出，造成病人心理负担过重。家庭人均月收入高的病人，社会支持水平较高，更加重视疾病的转归。

3.2.3 合并症 本研究结果显示，合并症是影响血液透析病人动静脉内瘘的自我管理水平的因素(P<0.05)，即无其他合并症病人动静脉内瘘自我管理水平较高，与胡文琳等[11]的研究结果不同。分析原因：可能是研究所针对的病人人群不同，血液透析病人每周至少2次往返于医院与家中，透析后产生疲劳等不适症状，合并其他疾病，易导致病人对于疾病自我管理的精力不足，从而致使自我管理水平降低。

3.2.4 内瘘使用年限 研究结果显示，内瘘使用年限是影响血液透析病人动静脉内瘘自我管理水平的因素(P<0.05)，内瘘使用年限>10年的病人动静脉内瘘自我管理水平最高，其次是使用5～10年的病人。分析原因，可能是因为病人长期规律透析并逐渐适应透析生活，与透析中心病友及医护人员建立长期伙伴关系，对内瘘自我管理相关知识掌握更加全面和牢固。因此，针对内瘘使用年限较短的病人，应进行内瘘自我管理相关知识的宣教，也可定期开展肾友交流，通过正面案例，提高病人的主观能动性。

3.2.5 自我效能 本研究结果显示，自我效能与血液透析病人动静脉内瘘自我管理能力呈正相关(P<0.01)，即自我效能越高，病人动静脉内瘘自我管理水平越高。自我效能指的是指个体对实现某个特定行为目标能力的信心[12]，是慢性病自我管理的核心概念。本研究结果显示，病人自我效能处于中等水平，低于王雪等[13]的研究结果。分析原因，可能是随着透析年限的延长，病人相继出现透析相关并发症，缺乏疾病治疗的信心，丧失对生活的希望，产生不良情绪，从而导致内瘘自我管理水平降低。

3.2.6 焦虑、抑郁状况 本研究结果显示，焦虑、抑郁与血液透析病人动静脉内瘘自我管理呈负相关(P<0.01)，即焦虑、抑郁水平越高，病人动静脉内瘘自我管理水平越低，与吴玲那等[14]的研究结果一致。分析原因，可能是由于本研究中中老年病人人数居多，且合并其他相关疾病，医疗费用支出较高，病人心理负担较重，容易产生焦虑、抑郁等负性情绪。研究显示，慢性肾脏病病人抑郁检出率排在慢性病病人的第3位[15]，肾功能下降是病人产生焦虑、抑郁的独立危险因素[16]。对血液透析病人而言，焦虑、抑郁等症状会降低病人治疗的依从性及积极性，降低对自身疾病问题的关注程度，导致自我管理能力下降。

4 小结

本研究结果显示，血液透析病人动静脉内瘘自我管理能力处于中等水平。文化程度、家庭人均月收入、有无合并症、内瘘使用年限、自我效能、焦虑、抑郁等是病人动静脉内瘘自我管理水平的影响因素。医护人员应重点关注动静脉内瘘自我管理水平较低的病人，实施个性化、针对性的健康宣教，从多方面、多角度出发，提高病人动静脉内瘘的自我效能感，从而提高病人的自我管理能力。