舒芬太尼复合罗哌卡因应用于硬膜外分娩镇痛的适宜输注模式探讨

张雁翔，夏景鸿，何彬彬

（广东省揭阳市榕城区妇幼保健计划生育服务中心，广东 揭阳 522000）

0 引言

随着三胎政策逐渐开放，孕产妇数量明显增加，选择分娩镇痛的孕产妇数量明显增加。完善的分娩镇痛能够明显减轻产妇分娩时疼痛，减轻产妇焦虑情绪，改善母婴结局，同时保障母婴安全，避免产妇因畏惧疼痛选择剖宫产，降低子宫下段剖宫产率[1]。目前临床上选择最为广泛的分娩镇痛方式为硬膜外阻滞镇痛，具有起效迅速、作用确切完善、不影响宫缩及下肢运动等优势[2]。硬膜外阻滞最常用有连续硬膜外输注（CEI）和程控硬膜外间歇脉冲输注（PIEB）两种输注方法。研究表明[4-6]，CEI输注方法存在阻滞不全、容易发生运动阻滞、麻醉药物消耗较大、对爆发痛效果较差等缺点。本研究使用舒芬太尼复合罗哌卡因进行硬膜外分娩镇痛，旨在探讨PIEB和CEI两种输注模式何种更适宜分娩镇痛。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年10月-2021年10月在我院行硬膜外分娩镇痛产妇100例，本项目经我院伦理委员会审核批准并与纳入研究患者均签署知情同意书。纳入标准：单胎头位、足月经阴道自然分娩初产妇、美国麻醉医师协会ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级，年龄20～35岁，体重指数（BMI）19～25kg/m2。排除标准：严重中枢或外周神经系统疾病；严重呼吸循环系统疾病；严重泌尿消化系统疾病；严重血液系统疾病；严重内分泌系统疾病；凝血功能异常、腰椎间隙穿刺部位感染、出血等；罗哌卡因、舒芬太尼过敏者；无分娩镇痛产科禁忌症如前置胎盘、胎盘早剥、脐带脱垂、巨大儿、宫缩乏力等。纳入研究100例患者随机分为组和C组，每组50例。两组产妇ASA分级、年龄、BMI、孕周比较差异无统计学意义（P>0.05），表1。

表1 两组产妇一般资料比较

1.2 研究方法

两组产妇均使用相同配方镇痛泵，配方如下：舒芬太尼50μg+罗哌卡因100mg+生理盐水稀释至100mL。参数设置如下：组为PIEB模式，脉冲频率1次/h，注射量为8mL，持续输注量为1mL/h，PCEA剂量为6mL/h，锁定时间为30min；C组为CEI模式，持续输注量为9mL/h，PCEA剂量为6mL/h，锁定时间为30min。两组产妇出现规律宫缩后进入待产室，开放静脉通道并进行生命体征、胎心监测。两组产妇进行L2～3硬膜外穿刺置管，严格按照硬膜外阻滞操作常规，确认穿刺针到达硬膜外腔后留置钢丝硬膜外导管，导管留置深度为4cm，回抽无血无气后，推注1%利多卡因5mL，密切监测患者注药后生命体征变化，确认无局麻药毒性反应和蛛网膜下腔阻滞后连接并启动相应镇痛泵。完成分娩后拔除硬膜外导管。

1.3 观察指标

记录两组产妇镇痛前、镇痛后10min、镇痛后30min、宫口开全时疼痛VAS评分（0分为完全无痛，10分为剧烈疼痛，分值越高疼痛越剧烈）、运动神经阻滞Bromage评分、胎心率；记录两组胎儿娩出后1min Apgar评分及5min Apgar评分；记录两组产妇镇痛药物使用总量、按压PCEA次数和PCEA有效按压次数；记录两组产妇分娩镇痛期间不良反应发生情况。

1.4 统计学分析

采用SPSS 20.0软件进行数据统计学分析。正态分布计量资料以均数±标准差()表示，两组间比较采用独立样本t检验；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇不同时间点疼痛VAS评分、运动神经阻滞Bromage评分、胎心率比较

表2 两组产妇不同时间点疼痛VAS评分、运动神经阻滞Bromage评分、胎心率比较

2.2 两组胎儿娩出后1min Apgar评分及5min Apgar评分比较

两组胎儿娩出后1min Apgar评分及5min Apgar评分均为10分，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。

2.3 两组产妇镇痛药物使用情况比较

表3 两组产妇镇痛药物使用情况比较

2.4 两组产妇分娩镇痛期间不良反应比较

两组产妇分娩镇痛期间均未发生镇痛相关不良反应。

3 讨论

产妇在分娩时随着产程进展，子宫强烈收缩，导致产妇出现剧烈疼痛。有研究表明产痛为人类第二疼痛，剧烈疼痛给产妇带来诸多不良并发症[7]。疼痛导致产妇出现应激反应，儿茶酚胺分娩增多，导致产妇血压增高、心率增快、氧耗量增加，产妇出现深大呼吸，容易出现过度通气导致呼吸性碱中毒，增加心脑肺不良事件发生。同时剧烈产痛导致产妇容易疲劳，无法配合完成生产，延长产程，可能导致剖宫产率升高，同时增加胎儿宫内窘迫发生率[4]。随着快速康复和舒适化医疗理念的推广，接受分娩镇痛产妇越来越多。硬膜外分娩镇痛成为主要分娩镇痛方法，其原理是通过将阿片类药物和长效局麻药通过镇痛装置进入硬膜外腔，发挥镇痛作用的同时不产生运动阻滞作用且不影响宫缩，不影响产程进展。近年来国内外麻醉学者在分娩镇痛领域主要关注药理学研究，固定药物浓度和容量，不同的给药方式也能产生不同镇痛效果[8]。

PIEB和CEI给药模式所产生不同阻滞作用成为麻醉学者近年来关注热点。CEI给药模式时，固定容量药物在单位时间内到达硬膜外腔，药物流速缓慢，大部分药物滞留在硬膜外导管附近，加之药物在不同硬膜外导管各孔流出不均，导致药物以不均匀球形流入硬膜外腔，因此药物作用部位较局限容易导致阻滞不全，加之药物大部分滞留在硬膜外腔较低部位，容易出现运动阻滞，产妇下肢出现麻木感等情况发生率高。传统脉冲模式需要人工间隔一段时间后注射固定容量药物，阻滞部位较宽，但需要消耗人力且注射压力不均，可能造成阻滞平面过高，甚至出现阻滞支配子宫体脊神经而导致抑制宫缩。随着医疗技术不断发展，PIEB技术是运动电子程控模式将固定容量药物以脉冲式推进硬膜外腔，能够使药物迅速且充分地作用于硬膜外腔相应脊神经，提高阻滞平面及阻滞作用，同时在前一次脉冲剂量消失前进行自动脉冲补充，避免出现疼痛窗口期[9-11]。

本研究中使用0.1%罗哌卡因和0.5μg/mlL舒芬太尼作为镇痛泵配方，此浓度为国内大部分医院使用浓度，固定单位时间内给药容量，探讨PIEB和CEI两种给药模式镇痛效果。本研究发现，PIEB镇痛效果较CEI明显有优势，且用药量更少，可能与脉冲给药能获得足够镇痛平面相关，与以往研究结果相近[12-14]。

本研究局限之处是研究样本量较少，药物浓度及容量单一，还需要更大样本研究证实两种给药模式何种更为适宜。

综上所述，程控硬膜外间歇脉冲输注模式较连续输注更适合硬膜外分娩镇痛，镇痛效果更佳，镇痛药物用量更少。