增强CT 对肝局灶性良性病变诊断效果

李福元，陈 哲（通信作者）

（1 聊城市人民医院CT 室 山东 聊城 252000）

（2 聊城市人民医院超声科 山东 聊城 252000）

肝局灶性病变是肝脏在出现炎症反应之后出现的异常增生和代谢改变，属于局部病理反应，可以被划分为恶性、良性两种类型。其中良性病变包括肝血管瘤、肝局灶性结节增生、非均匀性脂肪肝、肝囊肿等；而恶性病变则包括肝细胞癌等[1]。由于非典型肝血管瘤等一些疾病在生活当中比较常见，且很多病变并不具备非常显著的临床特征，因此需要采取有效的诊断方法来避免误诊和漏诊[2]。其中CT 灌注成像一直以来就是评价肿瘤及其血管生成的主要方法，因为肿瘤的异质性本身是由血管分布、纤维化和细胞密度等相关指标所决定，肝细胞癌等恶性病变和血管瘤等良性病变之间可能在结构上存在明显差异，而增强CT 在诊断效果上更加稳定，这也是本次研究的主要切入点[3]。现将研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年1 月—2020 年12 月期间于聊城市人民医院经过病理诊断或临床综合诊断确诊的60 例肝局灶性良性病变患者作为此次研究的主要对象。60 例患者中男性25 例，女性35 例，年龄19 ～62 岁，平均年龄（46.7±7.1）岁。

纳入标准：①所有患者全部接受病理或临床综合诊断确定为肝局灶性良性病变者；②疾病类型包括肝血管瘤、肝局灶性结节增生、非均匀性脂肪肝等。

排除标准：①患者具有严重肾脏或其他脏器病变；②患者具有过敏史；③妊娠期或哺乳期妇女；精神疾病或神经功能障碍者。

此次研究内容符合《赫尔辛基宣言》要求，所有患者与家属均知晓本次研究的主要内容并自愿签署知情同意书。

1.2 方法

所有患者均使用PHILIPS 256 iCT 进行检查，检查前让患者饮用适量的水以充实胃肠道。在进行增强扫描时先静脉注射100 mL 碘化对比剂。患者先进行CT 平扫，注入造影剂之后进行动脉期、门静脉期和延迟期扫描，管电压80 ～120 kV，有效管电流200 mA，间距1.375.扫描结束之后使用CT 血流动力学软件进行分析，从而给定量特征描述提供参考方法[4-5]。

所有图像通过非刚性图像配准用以补偿呼吸伪影，同时检查内容由两名经验丰富的放射科医生进行阅片。

1.3 观察指标

将病理诊断结果作为金标准，比较增强CT 和病理诊断之间的差异性。

1.4 统计学方法

使用SPSS 18.0 统计软件进行数据分析，计量资料以t检验，用（±s）表示；计数资料以χ2检验，用频数、百分比（%）表示，P＜0.05 时代表差异具有统计学意义。

2 结果

增强CT 诊断出54 例病变，有6 例误诊或者漏诊，诊断符合率为90.0%，这一数据与临床或病理诊断的准确率数据差异并不显著（P＞0.05），见表1。

表1 增强CT 的诊断符合率 单位：例

3 讨论

原发性肝脏肿瘤在目前的临床工作当中比较常见，而肝细胞癌也是世界范围内最为常见的一种肝脏原发性恶性肿瘤，且肝脏是仅次于淋巴结的常见癌变转移部位[6]。以肝细胞肝癌为例，作为一种高度血管化的肿瘤，具有高水平的血管内皮生长因子和比较高的血管密度，而肿瘤血管局灶性渗漏直接关系到患者的生存率，因此治疗方案上抑制血管生成就是非常稳定的治疗方案，临床上也会大量应用抗血管生成药物。

肝脏占位性病变和局灶性病变本身是最为常见的病变，依靠传统的的影像学检查手段可以进行诊断，对典型的病例良恶性展开鉴别相对简单。通常情况下，肿瘤的恶性程度越高分化程度就越低，肿瘤新生血管内皮细胞成熟度也越低[7]。CTP 作为反映肿瘤血管生成与微血管变化的主要指标，是评价肿瘤良恶性程度的关键参考依据。除此之外，HAP、PVP 在肝脏良性与恶性肿瘤的鉴别方面也具有稳定的敏感性与特异性，可以被作为同步检查环节选择的辅助指标。

CT 灌注成像指的是在周围静脉内注入含碘对比剂，并利用螺旋CT 对选定的层面展开动态化扫描，目的在于全方位追踪和分析对比剂通过受检组织过程当中会产生怎样的像素密度变化。这些变化信息会被传输至数据工作站，工作站对特殊的CT 灌注成像进行软件计算后，获得该层面的对应密度随强化时间演变的曲线，再根据时间密度曲线计算出血流阻滞情况的相关参数组成数字矩阵，最终获得直观清晰的彩色图像用于评判组织器官的灌注状态。在对患者进行CT 灌注成像检查时，由于扫描时间比较长，很多患者无法在一次病期的状况下完成扫描，开始灌注之前进行肝脏CT 平扫，选择病变有效层面[8]。

目前使用CT 灌注成像的优势在于能够通过功能成像反映出病变的生理功能改变状态。例如肿瘤是一种血管生成依赖性疾病，而血管的生成量化标准以血管密度技术作为参考，肿瘤的新生血管参数可以被作为评价肿瘤生长和良恶性程度的主要指标。很多的研究都认为CT灌注参数和肿瘤内的微血管密度有着密切的联系[9]。尽管图像上并不能直接看到微血管状态，但可以基于组织灌注图像和灌注参数的异常改变来了解到肿瘤内部是否产生了微血管动态变化，这表明灌注参数对于肿瘤良恶性的鉴别诊断明显比传统的影像学手段更加优秀。例如肝脏恶性病变最为常见的就是肝癌或肝转移瘤，其中癌细胞由肝细胞发展演变而来，呈多角形排列。癌细胞核较大，且胞浆丰富与正常肝组织分界不清晰，部分癌组织有向外浸润的扩展趋势；对于良性病变而言，无论是血管内皮细胞瘤或是毛细血管瘤等类型，当中都会包含大小不一的异常扩大血窦伴发纤维化或钙化等继发性病变状态。

CT 灌注图像作为功能成像，能够直观显示出肝脏的良性病变血流动力学的不同特征，与恶性病变灌注图像之间有着明确区别。良性病变的主要特征是灌注面积和原始面积比较接近，且边缘较为清晰，和正常组织相比无明显浸润现象，灶周肝组织无明显灌注异常。当然部分炎性假瘤可能会存在一定的差异，此时可以配合其他诊断方法进行同步分析[10]。

对于肝脏疾病的有效诊断并采取分期监测工作对于保障患者生命安全而言意义突出，本次研究当中的CT检查就是影像学检查当中的主要方法[11]。临床上常规使用的CT 技术是在静脉注射造影剂之后通过动态扫描获取血流动力学特征的主要诊断方案，在同一成像环节纳入常规协议之后，可以进行肿瘤诊断。在很多类似的研究当中也提到了CT 灌注参数与肿瘤血管的存在、分布有着良好的相关性，可以给肝脏早期恶性肿瘤的发现以及肿瘤治疗患者的监测工作提供参考依据[12]。在综合分析CT 灌注成像的基本原理之后，不难发现常规的增强CT 割弃扫描在特定的时间点完成，病变强化程度的定性评估结果会相对的准确。

对于肝局灶性良性病变的诊断过程而言，二维超声的作用在于提供相应的诊断信息，不过其局限性为病灶血流微灌注的显示能力有限，而且二维超声本身也具有伪像干扰问题，疾病的诊断可能会因此受到不同程度的影响。但是在增强CT 的帮助之下，造影剂可以从外周静脉直接进入到体循环，且散射使得回声增强之后，不仅诊断分辨率显著提高，且减少了伪像，微泡在进入病变微血管之后可以提供相对详细的病变组织血流信息[13-14]。增强CT 使用的含有碘的造影剂可以增加肝实质和周围病变组织的密度差，检查速度较快，除去某些肾功能受损者之外，该方法的准确率相对良好，因此本研究也排除了具有肾脏病变的患者群体。此次研究结果表明，增强CT诊断出54 例病变，有6 例误诊或者漏诊，诊断符合率为90.0%，这一数据与临床或病理诊断的准确率数据差异并不显著（P＞0.05），这一结果表明增强CT 诊断肝局灶性良性病变效果确切。但需要注意的是研究当中仍然有出现漏诊或误诊问题，从原因来看，在于某些患者出现肝脓肿等病变之后，动脉期的病灶有不均匀增强表现，门脉期和延迟期与肝实质保持同步消退，缺少蜂窝状的典型特征，与肝结核表现比较接近因此产生错误判断[15]。

肝局灶性良性病变与恶性肿瘤的区别诊断意义非常突出，对于肝脏微小转移灶进行排除之后可以避免对某些无转移的患者进行不必要的化疗，因为化疗本身具有潜在毒性。但是在缺乏明显形态学改变的前提下，采取CT 可能在某些情况下的敏感度不足，且CT 诊断多应用于肝脏疾病、肝癌的早期检测环节当中。在一些肝脏肿瘤的预后评估过程当中，需要对肿瘤新生血管生成进行分析，判断肿瘤的侵袭性和患者的病变程度。采用增强CT 可以提供有关肿瘤新生血管生成的间接信息从而反映出肿瘤血管化的基础性特点，预测治疗反应并且判断某些治疗措施是否能够达到预期的结果[16]。在临床工作当中，患者的治疗过程在出现可识别的变化时可以通过CT诊断获取关键信息作为判定依据。

综合来看对于一些典型的肝局灶性良性病变（例如血管瘤）而言，影像学特征对于疾病的诊断比较可靠，典型表现为平扫期低密度，增强阶段表现为2 型血管瘤增强特征等。而1 型血管瘤的增强模式在一些小血管瘤当中会更加常见，病灶越小，对比剂的扩散速度也就越快。对于一些3 型血管瘤来说，静脉期和延迟期让病灶并非完全充填[17]。如果是恶性病变（如肝细胞癌），那么其发展具有多起癌变特征，不同类型的肝细胞癌在强化方面具备异质性，借助直方图等开展异质性评估也可以让肝细胞癌等恶性病变和良性血管瘤之间的鉴别更加有效。某些情况下还可以使用其他影像学手段来保障诊断效率，例如超声造影、MRI 检查等都可以成为主要方案。需注意的是增强CT 和灌注成像在应用过程当中也有一些需要注意的地方，例如CT 的高辐射剂量问题与早期肿瘤监测之前存在的矛盾，近年来的技术更新也使得迭代重建技术开始出现，从而让辐射剂量和图像质量之间的矛盾得到了一定缓解[18]。此外，CT 检查的可重复性问题、运动校正问题、对比剂浓度等条件也应该考虑在内，否则会因为临床应用时的影响因素而导致结果诊断出现差异，无法体现出患者的病变情况和功能状态信息。

综上所述，在肝局灶性良性病变的诊断方面，增强CT 具有较高的准确率，而在具体的诊断环节，还可以考虑综合多种影像学检查结果作为判定依据。