罗哌卡因联合不同剂量右美托咪定对全麻腹腔镜阑尾切除术术后镇痛及苏醒期躁动的影响

王亚军，金木新

(柘城县人民医院 麻醉科，河南 商丘 476200)

阑尾切除术常用于治疗急性阑尾炎，随着医疗技术的不断进步，相比于传统开阑尾切除术，腹腔镜支持下的阑尾切除术创伤更小、并发症更少、患者术后恢复速度更快，逐渐成为临床最常用的阑尾炎外科治法。超声引导下的腹横肌平面阻滞是多用于腹部外科手术的麻醉手段，有较好的镇痛效果，可以抑制患者术中及术后出现的部分应激反应，对于腹横肌平面阻滞所用药物的研究一直是临床科研热点话题。有研究指出，右美托咪定是一种常见的肾上腺素激动剂，具有良好的镇痛、镇静作用。罗哌卡因为腹横肌平面阻滞常用的局麻药物，其镇痛时间较短，有研究证实，罗哌卡因联合右美托咪定可提升镇痛效果与镇静效果。目前临床上有关罗哌卡因联合不同剂量右美托咪定应用于外科手术的报道较多，但国内有关二者联合应用于全麻腹腔镜阑尾切除术的研究尚少，鉴于此，本位选择柘城县人民医院进行全麻腹腔镜阑尾切除术的115例患者，期望为临床诊治提供参考依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2019年7月至2020年5月于本院进行全麻腹腔镜阑尾切除术的115例患者为研究对象，经本单位医学伦理委员会批准通过后，根据罗哌卡因联合右美托咪定药物使用剂量的不同将患者分为T1组(42例)、T2组(39例)与T3组(34例)。T1组患者男性23例，女性19例；年龄19～52岁，平均(35.22±4.24岁)；美国麻醉医师协会(ASA)分级中Ⅰ级26例、Ⅱ级16例；T2组患者男性21例，女性18例；年龄18～52岁，平均(35.47±5.13岁)；ASA分级中Ⅰ级25例、Ⅱ级14例；T3组患者男性21例，女性13例；年龄18～54岁，平均(34.96±5.06岁)；ASA分级中Ⅰ级22例、Ⅱ级12例。两组患者一般情况对比差异无统计学意义(＞0.05)。

纳入标准：(1)三组患者均为急性阑尾炎，且经超声、CT等影像学结果确诊，并符合行腹腔镜阑尾切除术的手术指标；(2)均签署知情同意书；(3)ASA分级为Ⅰ级、Ⅱ级，且腹腔镜阑尾切除手术、腹横筋膜阻滞麻醉均顺利完成。

排除标准：(1)合并其他脏腑器官严重病变或对麻醉、手术使用药物过敏等；(2)患者既往未存在精神疾病等，可以进行疼痛评估；(3)既往存在慢性疼痛病史、神经系统病史等。

1.2 方法

三组患者均行全麻腹腔镜阑尾切除术：常规体征监护，随后实施铺巾消毒，于超声引导下实施双侧腹横筋膜阻滞，紧贴患者肋缘下平行放置6～13 MHz线阵探头，沿肋缘向外侧腋中线方向移动，腹外斜肌、腹内斜肌以及腹横肌依次进行识别，于探头外侧或内侧在腹横肌与腹内斜肌之间的筋膜平面放置20G穿刺针，回抽无气无血后将相应药物注射。

T1组患者给予0.375%罗哌卡因(国药准字H20113463，河北一品制药有限公司)，两侧各注射20 mL；T2组患者给予0.375%罗哌卡因双侧各20 mL，并加0.5 μg/kg的右美托咪定(国药准字H20110098，四川百利药业有限责任公司)；T3组患者给予0.375%罗哌卡因双侧各20 mL并加1.0 μg/kg的右美托咪定。

术中患者持续吸入七氟醚(浓度为3%)，且同时静脉泵注苯磺酸顺阿曲库铵(0.06 mg·kg·hr)和瑞芬太尼(泵注的速率为0.15μg·kg·min)进行麻醉维持，根据患者平均动脉压(MAP)的情况不同改变吸入七氟醚的浓度。

1.3 观察指标

(1)肌肉活动评分法(MAAS)评分：分别在麻醉前、拔管时及拔管后30 min评估并记录，分值0～6分，分值越低代表肌肉对外界的刺激的反应越弱。镇静目标：MAAS评分≥3分。

(2)语言主诉疼痛评价量表(VDS)：于手术后6 h、12 h后进行评估。将疼痛划分为4级：无疼痛记为0级，生活正常，有轻微疼痛但患者可耐受，对睡眠无影响记为I级(轻度)；疼痛较严重甚至难以忍受，对睡眠存在影响影响，且需要使用镇痛药物记为Ⅱ级(中度)；疼痛较剧烈且无法忍受，对睡眠影响较高，严重时可半岁被动体位或自主神经紊乱，且需要使用镇痛药物记为Ⅲ级(重度)。疼痛程度较低比例=0级与1级例数占比之和。

(3)血流动力学：分别于麻醉前、拔管时及拔管后30 min记录三组MAP及心率(HR)。

(4)苏醒期不良反应发生率：观察并记录拔管后至患者完全苏醒期间不良反应的发生情况。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 三组患者在不同时间点的MAAS评分比较

麻醉前三组患者的MAAS评分差异无统计学意义(＞0.05)；三组麻醉前MAAS评分＞拔管后30 min MAAS评分＞拔管时MAAS评分，差异有统计学意义(＜0.05)；拔管时T3组MAAS评分＜T2组MAAS评分＜T1组MAAS评分，差异有统计学意义(＜0.05)；拔管后30 min T2组MAAS评分＞T1组MAAS评分＞T3组MAAS评分，差异有统计学意义(＜0.05)，见表1。

表1 三组患者在不同时间点的MAAS评分比较(± s) 单位：分

2.2 三组患者不同时间的术后VDS等级比较

术后6 h、12 h T3组的疼痛程度较低比例均高于T1组及T2组，差异有统计学意义(＜0.05)，见表2。

表2 三组患者不同时间的术后VDS等级比较[n(%)]

2.3 三组患者血流动力学水平比较

麻醉前三组的MAP、HR水平对比差异无统计学意义(＞0.05)；三组拔管前MAP水平＞拔管后30 min的MAP水平＞拔管时MAP水平，差异有统计学意义(＜0.05)，三组拔管后30 min的HR水平＜拔管时的HR水平＜麻醉前的HR水平，差异有统计学意义(＜0.05)。T3组拔管后30 min、拔管时的MAP、HR水平＞T2组拔管后30 min、拔管时的MAP、HR水平＞T1组拔管后30 min、拔管时的MAP、HR水平，差异有统计学意义(＜0.05)。见表3。

表3 三组患者血流动力学水平比较(± s)

2.4 三组患者不良反应发生率比较

三组患者不良反应的发生率差异无统计学意义(＞0.05)，见表4。

表4 三组患者不良反应发生率比较[n(%)]

3 讨 论

右美托咪定作为一种新型的α2肾上腺素能受体激动剂，可选择性激活突触前膜α2肾上腺素能受体，从而抑制儿茶酚释放及降低交感神经活性，可调节应激反应、抗炎镇痛及抑制交感神经等。相关研究指出右美托咪定一方面可增强罗哌卡因的神经阻滞效果，另一方面可缩短局麻药物的起效时间，且可降低阿片类药物的使用量。

本研究通过对三组行全麻腹腔镜阑尾切除术的急性阑尾炎患者使用罗哌卡因联合不同剂量的右美托咪定，对比三组患者的MAAS评分、VDS等级与苏醒期不良反应发生率，探讨罗哌卡因联合不同剂量的右美托咪定对全麻腹腔镜阑尾切除术后镇痛及苏醒期躁动的影响。研究结果显示，三组麻醉前MAAS评分＞拔管后30 min MAAS评分＞拔管时MAAS评分；拔管时T3组MAAS评分＜T2组MAAS评分＜T1组MAAS评分；拔管后30 min T2组MAAS评分＞T1组MAAS评分＞T3组MAAS评分。术后6h、12 h T3组的疼痛程度较低比例均＞T1组及T2组，且三组患者不良反应的发生率对比无显著性差异。结果表明罗哌卡因联合1.0 μg/kg剂量的右美托咪定镇痛效果较好，术后镇痛效果与右美托咪定注射剂量呈正相关，剂量对不良反应的发生无明显影响。分析原因为，相关研究显示面罩吸入、经鼻滴入或静脉泵入右美托咪定都可以达到在外科手术中减少应激反应、降低不良反应发生风险、抗炎、镇痛及镇静的效果，缩短局部麻醉药物的起效时间。部分右美托咪定可通过组织吸收进入血液循环，从而产生全身作用，吸收进入血液循环的剂量越高产生的全身作用越强，故给药剂量较大时患者的麻醉苏醒期、神经肌肉恢复时间就相应延长，且术后镇痛效果与右美托咪定注射剂量呈正相关。

本研究结果显示，三组拔管前的MAP水平＞拔管后30 min的MAP水平＞拔管时MAP水平，三组拔管后30 min的HR水平＜拔管时的HR水平＜麻醉前的HR水平；T3组拔管后30 min、拔管时的MAP、HR水平＞T2组拔管后30 min、拔管时的MAP、HR水平＞T1组拔管后30 min、拔管时的MAP、HR水平，提示罗哌卡因联合右美托咪定有助于维持行全麻腹腔镜阑尾切除术患者的血流动力学，且罗哌卡因联合1.0 μg/kg剂量的右美托咪定的效果更好。国内有研究证实，罗哌卡因联合1.0 μg/kg剂量的右美托咪定用于全麻腹腔镜手术患儿具有良好的效果。

综上所述，合罗哌卡因联合右美托咪定相较于单独使用罗哌卡因可以促进术后麻醉恢复，降低患者术后疼痛等级，且不良反应无明显增加。但本研究纳入研究患者较少，使用不同剂量的右美托咪定分组情况较少，观察指标不完善，需要进一步的研究支持结果。