杂交手术治疗A型主动脉夹层合并下肢灌注不良患者的手术配合

吴凯 丁宁

摘要：目的总结紧急Stanford A型主动脉夹层患者接收了一期次全弓胸主动脉支架经验分享。方法选择我院共收治15例A型主动脉夹层合并下肢灌注不良的患者，紧急开胸采用先开放后视患者情况再行介入支架治疗。结果手术均顺利完成，手术时间6.34±1.65h，深低温停循环时间15±3min，体外循环时间100±20min，术后均无其他神经系统的并发症，术后住院时间15.6±13.4d。术后患者均清醒拔管。结论急性Stanford A型主动脉夹层抢救及时，术前抢救物品准备充分，术中密切配合，严格执行无菌操作，在抢救患者中起到重要左右。现分享经验如下：

关键词：A型夹层，杂交手术，手术配合

【中图分类号】 R543.1 【文献标识码】 A      【文章编号】2107-2306（2022）12--01

急性Stanford A型主动脉夹层是一种发病急、病情危重的大血管疾病，保守治疗死亡率非常高，若未及时治疗，病情不断进展，24 h死亡率每小时增加1%～2%，48 h死亡率可达50%，2周死亡率可达75%，未治疗的患者3个月死亡率可达90%[1]。对于Stanford A型主动脉夹层的治疗，手术时机和手术方式的选择非常重要。升主动脉置换+全主动脉弓置换+遠端象鼻支架置入仍然是现行手术的金标准。但此手术创伤大、手术时间长、出血量多，对术者技巧要求高，并且可能出现多种并发症，尤其是神经系统并发症。新型的杂交手术，即升主动脉置换+弓部分支血管重建+主动脉弓、降部腔内支架置入，避免了传统开放手术的深低温停循环过程，减轻了神经系统相关并发症[2]。随着我院介入水平的提高和杂交手术设备的不断发展，与传统手术主动脉置换+全主动脉弓置换+远端象鼻支架相比优势显著，病死率和并发症发生率明显降低。我院对15例Stanford A型主动脉夹层采用新杂交手术治疗，效果显著，手术配合如下。

1临床资料

1.1一般资料

2021年4月份至2022年2月，我院共收治15例A型主动脉夹层患者，年龄42岁-78岁，平均年龄65.3岁，男性11例，女性4例。其中10例一期完成开放和介入联合手术，其余5例是先完成开放手术包括单纯升主动脉置换，Wheat手术，Bental或David手术等，等患者病情稳定再介入治疗。15例患者手术顺利完成，手术时间6.34±1.65h，体外循环时间100±20min，术后均无其他神经系统的并发症，术后住院时间15.6±13.4d。所有患者术后真腔明显增大，假腔较术前明显变小。

1.2手术方法

静脉复合麻醉后，暴露游离股动脉，经股动脉插供血管，经右心房插静脉回流管。体外循环降温阻断升主动脉，切开升主直视下经冠状动脉窦灌注心脏停跳液，迅速降温，全身降温至膀胱温28℃后全身停循环，利用上腔静脉逆行灌注进行脑灌注（调节上腔静脉压，灌注压不超过25mmHg）。电刀游离弓始部位，选择合适的人工血管（单分支或直血管）吻合远端。开放全身循环，升主动脉近端，根据主动脉根部夹层累及情况决定主动脉根部处理方案，包括单纯升主动脉置换，Wheat手术，Bental或David手术等。最后一步行人工血管近端与人工血管远端吻合。排气，升主动脉开放，辅助循环后停体外循环，鱼精蛋白中和肝素，仔细止血，依次关胸。保留股动脉荷包，再次肝素化1mg/Kg，插入5F血管鞘，送入导丝和造影导管在腹主动脉造影，确认导管位于主动脉夹层真腔，继续送入导丝和导管，在升主动脉造影，再次确认主动脉夹层真腔和内膜破口，换超硬导丝，沿特硬导丝送入覆膜支架输送器，在DSA引导下达靶区，Mark标志准确定位，收缩压降至90mmHg释放支架，造影显示位置满意，无明显内漏，收起股动脉荷包，缝合股动脉切口，送往监护室进行下一步治疗。

2.手术配合

2.1术前准备

2.1.1手术器械及物品准备

①我院心脏大血管中心手术室常备急诊抢救物品和器械放于器械车上便于抢救。②常用物品，检查电刀、微泵、中心供氧、中心吸引及配电系统性能是否良好。备好血管活性药物、抗心律失常药物、止血药物、肝素、鱼精蛋白及自体回输机、临时起博器等以备急用。③协助体外循环师准备体外循环。

2.2术中配合

2.2.1巡回护士配合

①情况紧急稳住患者情绪，动作轻，语言轻，操作轻，给患者一个舒适的环境，与麻醉医生共同核对患者的基本信息。②脱去患者衣裤，建立上肢静脉通路，协助麻醉医生行全身麻醉下气管插管，监测患者血压、心率等变化。③准备压力传感器等，协助麻醉医生建立有创血压监测，实时监测患者血压。④患者取平卧位，胸骨后放置一平整的体位垫（体位垫视患者的胖瘦老觉得）抬高胸部，头部放一枕垫，充分暴露手术部位，双上肢包裹置于双侧，注意患者的皮肤保护。⑤导尿（用测温尿管测量膀胱温）。⑥检查物品及各种仪器设备，确保在完好备用状态，将负极板贴于患者肌肉丰厚处（一般选在左肩胛处位置）。⑦协助术者消毒术区（常规备一条大隐静脉较好的腿），铺无菌巾，连接高频电刀。⑧及时、准确记录手术记录单，做好，账目清点工作，并将贵重耗材保留条码贴于手术护理记录单和病历上，便于术后的查对及登记⑨密切观察手术进程，注意观察患者心率、血压及血氧饱和度的变化，备好抢救用药。⑩做好开放手术与介入手术的衔接工作，注意各管道的管理交接，再次肝素话时，密切关注患者的引流量，性状。

2.2.2器械护士配合

①器械护士提前30min洗手上台，与巡回护士清点器械，并再次确认用物是否齐全。②协助手术医生消毒，铺巾，固定电刀。③一般先在患者股动脉处切皮，用电刀笔分离肌肉，暴露右侧股动脉，用4-0滑线缝荷包。④胸骨正中切口，纵劈胸骨进胸，电刀切开心包，显露心脏。⑤全身肝素化后，经股动脉及右心房建立体外循环，停呼吸降温，阻断升主动脉，切开升主动脉直视下经冠状动脉窦灌注心脏停跳液，迅速降温，⑥全身降温至膀胱温28℃，缝上腔静脉荷包，掏上腔静脉阻断带，全身停循环，利用上腔静脉逆行灌注进行脑灌注（调节上腔静脉压，灌注压不超过25mmHg）。电刀游离弓始部位，选择合适的人工血管（单分支或直血管）用4-0滑线吻合远端。⑦开放全身循环，用橡皮套血管钳当作阻断钳，升主动脉近端，根据主动脉根部夹层累及情况决定主动脉根部处理方案，包括单纯升主动脉置换，Wheat手术，Bental或David手术等。⑧最后一步行人工血管近端与人工血管远端吻合，4-0滑线小针，吻合口处用心包条防止吻合口出血⑨排气，升主动脉开放，辅助循环后停体外循环，拔除各插管，鱼精蛋白中和肝素，仔细止血⑩清点器械，账目，放置心包，纵膈引流管，依次关胸。k保留股动脉荷包，再次肝素化1mg/Kg，插入5F血管鞘，送入导丝和造影导管在腹主动脉造影，确认导管位于主动脉夹层真腔，继续送入导丝和导管，在升主动脉造影，再次确认主动脉夹层真腔和内膜破口。l换超硬导丝，沿特硬导丝送入覆膜支架输送器，在DSA引导下达靶区，Mark标志准确定位，收缩压降至90mmHg释放支架，造影显示位置满意，无明显内漏，收起股动脉荷包，缝合股动脉切口，送往监护室进行下一步治疗。

3小结

急性Stanford A型主动脉夹层是一种发病急、病情危重的大血管疾病。患者以往都是只能在一线城市才能得到治疗，往往在途中就病情发生进展，得不到及时治疗。现随着医疗水平的进步，以往一些复杂心脏大血管疾病也能在二三线城市开展。现如今杂交介入手术也日趋成熟，与传统手术相比手术创伤小，避免了传统术式深低温停循环对脑、肺等重要脏器的损伤，严重并发症少，康复快，住院时间短，其近期和中期疗效令人满意。这也要求我们护理人员也要跟着进步，熟悉掌握每个仪器设备，内外兼修同时账目清点一定要仔细，每个环节不能疏忽，手术衔接不能出错，以防差错事件发生，这样才得以确保手术的顺利完成。

参考文献：

[1]孙立忠，刘志刚，常谦，等.主动脉弓替换加支架“象鼻”手术治疗Stanford A型主动脉夹层[J].中华外科杂志，2004，42（13）：812-816.

[2]董帅，鄢光华，刘瑞生，等.比较孙氏手术与去分支化杂交手术治疗急性Ⅰ型主动脉夹层的疗效[J].国际心血管病杂志，2019，46（3）：159-163.