抗生素骨水泥联合VSD治疗慢性骨髓炎的手术配合

霍青等

摘要：目的 抗生素骨水泥（PMMA）联合（vacuum sealing drainage，VSD）治疗慢性骨髓炎的临床疗效。方法 我院2011年3月～2014年3月收治的23例不同年龄，不同性别，不同部位的慢性骨髓炎患者术前常规取细菌培养，手术彻底清除，术中标本病检+骨缺损部位填塞抗生素骨水泥，术后VSD持续封闭负压吸引。结果 感染均得到控制，局部软组织无肿胀和压痛，炎性指标逐步恢复正常，患者伤口均愈合出院。结论 清创后骨缺损部位填塞抗生素骨水泥+术后VSD封闭吸引是治疗慢性骨髓炎的较好方法。

关键词：抗生素骨水泥；VSD；慢性骨髓炎；手术配合

慢性骨髓炎在临床上较为常见。其病程复杂，病程漫长，易并发慢性窦道.皮肤瘢痕及缺损等。近年来骨科感染出现了许多新情况和新特点。严重开放性外伤感染日益增多，成为感染的重要原因，其次随着抗生素的广泛应用或应用错误甚至滥用，使许多致病菌产生了耐药性。国内外的临床医生为找到更好治疗慢性骨髓炎的方法一直进行着不懈的努力[1]我院对慢性骨髓炎经过手术治疗清创后使用一期骨缺损部位填塞抗生素骨水泥+VSD封闭负压吸引的方法进行治疗取得很好效果。

1资料与方法

1.1一般资料 2011年3月～2014年3月，本科收治的23例慢性骨髓炎患者，其中股骨7例，胫骨11例，跟骨3例，肱骨2例，男性16例，女性7例；年龄18～52岁，平均34.5岁。病因：11例为外伤感染，9例为内固定术后感染，3例为糖尿病感染。大多数发病急骤，全身不适，食欲减退，发热高达37.8～39.5℃，可出现畏寒，出汗等菌血症表现。白细胞计数增高，血培养阳性。

1.2方法

1.2.1常规准备术前完善常规实验室检查，特别是血常规，凝血，血沉，C反应蛋白，肝肾功能，常规摄片，必要时CT检查，在未使用抗生素之前取分泌物标本细菌培养[2]。入院时患者体温均低热或者急性期升高，周围血常规检查白细胞，中性多核粒细胞，血沉，C反应蛋白增高，细菌培养阳性，主要为金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。

1.2.2术前处理全身+局部抗生素治疗，早期应用足量而有效的抗生素，并根据关节液的细菌培养和药物敏感实验的结果选用抗生素。对患者应注意降温，补液，纠正水电解质代谢紊乱，增强营养，提高机体抵抗力。局部自动，早期自动于功能位置及适当活动，保持关节活动度，使患部得到休息，减少炎症扩散，减轻疼痛。

1.2.3手术配合手术方法 手术分二阶段进行。第1阶段：入院后先予以清创（及/或内固定取出）及外支架固定术。手术中严格的无菌操作，彻底清除病灶包括：炎性软组织，死骨，死腔，窦道的搔刮，必要时延长伤口，彻底清除异物及失活组织（包括骨及软组织），仔细检查神经、血管损伤。术中标本病检+细菌培养，然后冲洗创口内游离组织和骨碎屑及血块。清创后大量3%双氧水及生理盐水反复冲洗，聚维侵泡创口30min，重新铺单更换手术器械，创面不能闭合者，术毕自骨膜下距创口约4～5cm处，以负压封闭引流技术（vacuum sealing drainage，VSD）覆盖创面，持续负压吸引5～7d后根据情况可以予以再次清创，骨缺损处予以抗生素（根据药敏均选万古霉素）骨水泥（3g万古霉素配比40g骨水泥）充分填充，填塞时需要加压，使骨水泥充分挤压进入骨缺损部位的松质骨内，填充时应注意尽量封闭远近端骨髓腔及骨断端，创面不能闭合者予以带蒂或游离组织瓣转位修复。第2阶段：第一次手术后6～8w，各项感染指标正常后，取除外支架同时石膏固定，2w后选择恰当手术入路，仔细取出骨水泥，保护包裹骨水泥所形成的生物膜，打通骨干端髓腔，取自体髂骨植骨，选用钢板螺钉或外支架固定[3，4]。

1.2.4术后处理 术后创口应用VSD封闭负压吸引不需要每日换药，（每周在手术室无菌操作下更换一次VSD海绵体贴膜），保持封闭吸引术持续有效+骨水泥抗生素的作用，术后复查X片，每周查血常规，血沉做比较，术后7～10d指标正常后，可先停止冲洗，再观察，保持皮肤干燥，防止细菌繁殖，直到创口愈合出院，出院后门诊及电话随访。

2 结果

23例慢性骨髓炎患者，感染均得到控制，局部软组织无皮温升高，无肿胀和压痛，炎性指标血常规检查，白细胞，血沉逐步恢复正常，患者伤口经延长换药时间后均愈合出院。

3 讨论

大多数慢性骨髓炎是因急性骨髓炎治疗不当或不及时，病情发展的结果。根据慢性骨髓炎的病理变化及治疗原则，我院骨科医生在慢性骨髓炎的治疗上，采用抗生素骨水泥+VSD封闭负压吸引术治疗慢性骨髓炎，也提出了自己新的观点和治疗方法。

3.1术前讨论 在骨髓炎的抗菌治疗中，应根据细胞培养及药物敏感试验结果，选用有效的抗生素。可以通过2种途径给药，一是全身用药，术前术后经静脉滴注全身应用抗生素。另一种是局部用药万古霉素无论在抗菌能力还是副作用方面都是作为抗生素骨水泥治疗的首选[5]，对于慢性骨髓炎的常见菌种金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌又有针对性的强效杀菌作用。

3.2术中讨论 病症清除后用抗生素骨水泥填塞遗留的骨腔，能在局部较长时间持续稳定的释放抗生素，局部使用抗生素较全身使用抗生素浓度高数百倍。药物完全埋人病变部位，抗生素骨水泥加压填塞，一期完全消灭骨缺损和死腔，对于骨缺损的部位，骨水泥与骨的紧密螯合起到了部分支撑作用。应用抗生素骨水泥填充的方式，即能够填补骨缺损，完成部分骨的力学支撑，同时保证髓内及骨周围有较高的抗生素浓度。

3.3术后讨论 VSD负压治疗是目前治疗急性、慢性难愈合创面非常有效的一种方式。一般骨伤科使用比较多。使用VSD的优点在于：①可控制的负压，促进血流量增长和蛋白合成，促进肉芽生长，加快创面愈合；同时为全方位的主动引流提供了动力。②生物半透膜的封闭，隔绝了创面与外环境接触的感染机会。③全方位的引流，是将传统的点状或局部引流，变为了面状引流，保证了能随时将创面的每一处的坏死组织和渗出液，及时排除体外。从总体效果来说，①减少换药次数（5～7d更换）。②减轻换药痛苦。③加快创伤愈合，缩短病程。

综合查阅相关文献资料，通过我科23例慢性骨髓炎患者临床实践取得满意疗效。对于慢性骨髓炎患者，采用抗生素应用及彻底清创，在骨缺损部位填塞抗生素骨水泥+VSD封闭负压引流术是治疗慢性骨髓炎的较好效果之一，值得手术推广。

参考文献：

[1]王兴义.我国骨髓炎的现状与对策[J].中国矫形外科杂志，2008.2；16（4）：316.318.

[2]胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].第3版.北京：人民军医出版社，2005，1244-1299.

[3]Masquelet AC，Begue T.The concept of induced membranefor reconstruction of long bone defects[J].Orthop Clin NorthAm，2010，41（1）：27-37.

[4]O.M.Aho，P.Lehenkari，J.Ristiniemi，et al.Themechanism of action of induced membranes in bone repair[J].The Journal of Bone and Joint Surgery American，2013，95（7）：597-604.

[5]王爱民，王子明，唐桂阳等.万古霉素骨水泥在感染人工髋关节翻修作用中的实验研究与临床观察[J].中华创伤骨科杂志，2014；6（6）：603-607.

编辑/许言