动态心电图与冠状动脉造影在非ST段抬高型心肌梗死患者诊断中的应用价值比较

欧军萍

（上海市东方医院吉安医院，吉安343000）

急性冠脉综合征(Acute Coronary Syndrome，ACS)包括ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死和不稳定型心绞痛3种临床综合征。根据12导联心电图(Electrocardiogram，ECG)，心肌梗死(Myocardial Infarction，MI)患者被划分为ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死类别，实施既定的治疗策略[1]。在非ST段抬高型心肌梗死中，冠状动脉急性部分闭塞导致血液不完全中断，心肌远端供应导致心内膜下缺血[2-3]。非ST段抬高型心肌梗死患者的心电图典型表现为ST段压低和/或T波平坦或倒置，不伴有ST段抬高。心电图对检测影响心肌后壁或外壁的急性缺血或坏死的敏感性小，例如当左旋动脉是坏死动脉时[4-5]，阳性率较低。而冠状动脉造影检验ST段抬高的漏诊率较心电图小，基于此，本文将探讨非ST段抬高型心肌梗死患者诊断中的问题，提出增强诊断效果的解决方案，并对比动态心电图与冠状动脉造影，进一步说明其对患者检出率的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院于2018年至2020年收治的60例非ST段抬高型心肌梗死为研究对象。其中男37例，女23例，年龄48～79岁，平均（62.38±13.24）岁。本研究已通过医学伦理委员会审批。纳入标准：胸痛发作时间超于30 min；有长时间的静息心绞痛；化验室检查肌钙蛋白值和心肌酶水平均有明显改变；同意并配合检查。排除标准：心电图出现ST段弓背向上抬高；心电图QRS发生显著变化；严重身体残疾；无法理解研究；预期寿命小于1年；中度至重度肾功能不全；恶性肿瘤；孕妇、哺乳期或准备怀孕的女性；存在精神疾病及认知障碍。两组性别、年龄等资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 动态心电图检查：检查前3 d停用影响心电图判断的药物，应用GE Seer Light动态心电图和HOLTER软件分析进行检查。冠状动脉造影：病人平卧于DSA床上，行ALLEN'S试验阳性，常规以强力碘消毒右腹股沟区及右前臂，铺无菌单，在2%利多卡因局麻下，Seldinger法穿刺右桡动脉，置6F动脉鞘，注入利多卡因、异搏定、硝酸甘油混合液，送入5F TIG造影导管，行左、右冠冠状动脉造影检查。

1.3 诊断标准 冠状动脉主干或分支狭窄达到或超过85%判定为阳性；动态心电图心肌缺血诊断标准：ST段水平型或下斜型压低≥0.1 mV,持续时间≥1 min，2次发作时间间隔≥1 min。

1.4 统计学方法 以SPSS 22.0软件处理真阳性、假阳性等数据，敏感性等计数资料以[n（%）]表示，用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组敏感性和特异性比较 冠状动脉造影的敏感性和特异性大于动态心电图（P＜0.05），见表1。

表1 两组敏感性和特异性比较[例（%），n=60]

2.2两组单支病变、双支病变及多支病变检出率比较 冠状动脉造影对单支病变、双支病变的检出率高于动态心电图（P＜0.05）。

表2 两组单支病变、双支病变及多支病变检出率比较[例（%），n=60]

3 讨论

非ST段抬高型心肌梗死患者的发病机制主要是心肌氧耗或氧供失衡，这些患者也可能有冠状动脉闭塞，但常有侧支循环至梗死相关动脉远端。除了心肌耗氧量增加的原因，还可能是由于斑块破裂或斑块表面血栓附着后心肌微循环栓塞，此时冠状动脉造影显示心外膜冠状动脉血流通畅，心外膜冠状动脉PCI/支架将不起作用，但药物治疗可能有用。患者临床更易发生梗死后心绞痛、恶性心律失常、近期和远期不良事件，而ST段抬高型心肌梗死患者则可能更多见心力衰竭和机械并发症。该患者在心肌梗死、缺血性心肌病基础上，再发急性非ST段抬高型心肌梗死伴心衰，心室肌复极离散度增加导致电活动不稳定，心电图QT间期明显延长，发生室性早搏R on T诱发室速、室颤。治疗目的是即刻缓解缺血和预防死亡或再梗死。患者的治疗包括抗缺血治疗、抗血栓治疗，根据危险度分层进行介入治疗。

3.1 冠状动脉造影的优势与局限 冠脉造影是将导管经大腿股动脉或其它周围动脉送至主动脉，通过注入造影剂使冠状动脉显影，可以将冠状动脉阻塞性病变的位置、程度与范围更为清晰地显现出来。通过造影，医生直接可看到冠状动脉是通畅，还是有斑块，或者是狭窄以及钙化，还是血流不好，清晰度较高。目前医疗界称它为诊断冠心病的金标准。指南建议，缺血症状和体征持续存在且血液动力学或电生理不稳定的患者，应进行急诊冠脉血运重建；血液动力学稳定的患者也应尽早进行冠脉血运重建。研究认为，对于85岁及以上的患者，早期行冠脉造影较保守性治疗获益更多，侵入性治疗的有效性及安全性较高。另有报道指出，冠脉造影结果随时间偏移较小，在无ST段抬高型心肌梗死指征且院外心脏停搏后成功复苏的患者中，就90天的总生存率而言，即刻血管造影策略与延迟血管造影无异，这表明检查结果并不受时间影响，准确性较高。研究者发现，针对非ST段抬高型心肌梗死患者，经冠脉血运重建治疗后不良心脑血管事件发生率减至67%以上。因我国风险与治疗矛盾、最佳治疗时机缺失，说明我国在治疗非ST段抬高型心肌梗死患者还有很大的提升空间。笔者认为，若要改善我国非ST段抬高型心肌梗死患者的治疗效果，应尽力早期推行冠脉造影，坚决执行指南早期造影的策略。冠脉造影是血管在二维平面的投影，因此它不能全面立体的展现血管的真实结构。尤其对于不规则形态的狭窄，它呈现的影像可能会隐瞒结果，低估某些狭窄严重的病变。此外，冠脉造影属于有创检查，且其检查费用高昂，扫描时间长。

3.2 动态心电图的临床价值 在日常实践中，梗死常被遗漏。究其原因，非ST段抬高型心肌梗死患者的冠状动脉的闭塞位于远端，受影响的心肌区域局限于外侧壁或后壁，不易发现。另一种可能是，对于有闭塞血栓的患者，在入院时进行心电图检查，ST段抬高可能会被漏诊，但在入院前或药物治疗后，ST段抬高会自行消退，导致ST段抬高较为短暂，因此没有记录，被误诊。此外，已发表的证据表明，急性心肌梗死患者冠状动脉通畅和伴随心电图ST段改变的动态波动[6]。自发性间歇冠状动脉再通和再闭塞是由血栓形成和血管收缩的不同组合在急性心肌梗死早期经常发生的[7-8]。因此，强烈建议在入院后进行连续记录心电图，以捕捉这些动态冠状动脉血流变化。动态心电图是常用的监测手段，较冠状动脉造影而言有安全性高、费用少、操作要求低等优势，其作用是监测是评估患者缺血发作的频率和持续时间，及识别未来心血管事件或死亡风险增加的患者，对无症状患者或急性冠状动脉综合征后患者进行风险分层的有效工具。并具有监测患者的治疗效果，如患者在日常生活中经常承受身体和情绪压力的环境中对患者进行评估。但从以往临床经验中回顾，冠状动脉血流下降幅度在40%以上才可被检出；并在不同患者中表现有显著差别，主要受患者精神状态、体位等影响。且具有一定的时效性，在没有发作心律失常或缺血症状时，有时难以监测到病变图像，漏诊率较高。