艾司氯胺酮复合舒芬太尼对混合痔术后镇痛效果的临床观察

张晓艳，袁建虎，杨茜芳，富嘉馨

混合痔术后疼痛明显，尤其是首次排便时。单纯的μ 阿片受体激动剂镇痛效果有限。药物联合使用可获得相加或协同的镇痛效果，可减少各种药物剂量，降低相关不良反应发生率。艾司氯胺酮（esketamine，SKM）用于术后镇痛效果显著，而且不良反应少，围手术期更加舒适［1−2］。本研究旨在探讨不同剂量的艾司氯胺酮复合小剂量阿片类药物用于缓解混合痔术后疼痛的安全性和可行性。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取北京市肛肠医院2021 年1−10 月在腰麻下行混合痔外剥内扎术的186 例患者作为研究对象，采用数字表法随机将其分为舒芬太尼组（SF 组）、不同剂量的艾司氯胺酮复合舒芬太尼组ES1组和ES2组，每组各62 例。纳入标准：年龄25～40 岁，性别不限，体重指数（BMI）为20～30，麻醉效果分级为Ⅰ～Ⅱ级。麻醉效果分级［3］是美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）于麻醉前根据患者体质状况和对手术危险性进行分类，共将患者分成6 级，级数越大风险越高（Ⅰ级为麻醉完善、无痛、肌松良好、安静，血流动力学稳定；Ⅱ级为麻醉欠完善，有轻度疼痛表现，肌松欠佳，需用镇静剂，血流动力学有波动；Ⅲ级为麻醉不完善，疼痛明显或肌松差，躁动，辅助用药后勉强完成手术；Ⅳ级为需改用其他麻醉方法，才能完成手术）。排除标准：椎管内麻醉禁忌；术前收缩压≥140 mmHg 或舒张压≥90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；近期使用镇痛药；慢性疼痛病史。剔除标准：麻醉效果≥Ⅲ级患者；术中改行其他手术方式治疗的患者；术后直肠出血行止血手术的患者。本研究经医院伦理委员会批准（伦理号：2021ELLHA−007−01），所有患者均签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 入室后建立外周静脉通路，使用面罩吸氧，常规监测血压、心电、心率及血氧饱和度等。所有患者均采用腰麻方式，取左侧卧位，于腰椎L3～L4间隙穿刺，待脑脊液流出，回抽脑脊液通畅时向头侧以0.1 ml/s 的速度注入0.75% 罗哌卡因7.5 mg，调节麻醉平面在T8以下。缓慢静注咪达唑仑1～3 mg，麻醉效果Ⅱ级者，给予丙泊酚3～5 ml，密切观察患者的生命体征变化，并使用血管活性药物或适量补液以维持血流动力学平稳。

1.3 术后镇痛 术毕连接自控静脉镇痛泵。分别给予SF 组舒芬太尼1.5 μg/kg、ES1组舒芬太尼1.5μg/kg+SKM 0.75 mg/kg、ES2组舒芬太尼1.5 μg/kg+SKM 1.5 mg/kg，每组均加入托烷司琼10 mg 和生理盐水至120 ml。镇痛泵背景输注速度为2 ml/h，自控输注量每次0.5 ml，时间锁定为15 min，镇痛泵持续使用至术后48 h。术后疼痛采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分，VAS 评分为4～6 分的患者，给予口服氨酚羟考酮（盐酸羟考酮5 mg，对乙酰氨基酚325 mg），1 片/次，VAS 评分≥7 分的患者，给予肌注盐酸哌替啶，50 mg/次。

1.4 观察指标 记录患者术前一般资料、麻醉平面、改良Bromage 评分、麻醉效果分级。其中，麻醉平面测定方法：采用针刺法测定痛觉消失界限。改良Bromage 评分［4］（0 分：无运动阻滞，髋、膝、踝关节可充分屈曲；1 分：髋关节不能屈曲，不能完成直腿抬高动作，但膝、踝关节均可充分屈曲；2 分：膝关节不能屈曲，仅踝关节能屈曲；3 分：踝关节不能屈曲或下肢不能运动）。分别记录患者手术时间；术后2、4、8、12、24、48、72 h 的VAS 评分（0 分：无痛；1～3 分：轻微疼痛，能忍受；4～6 分：中度疼痛，影响睡眠，尚能忍受；7～10 分：剧烈疼痛，难以忍受）；首次按压PCIA 时间；48 h 自控次数；24、48 h 舒芬太尼总用量；术后48 h 内首次排便VAS 评分；补救镇痛例数；镇痛满意度评分（1 分：不满意；2 分：可以接受；3 分：满意；4 分：非常满意）。观察3 组患者术后48 h 内恶心呕吐、头晕、谵妄、躁动、噩梦、咳嗽、流涎、嗜睡、皮肤瘙痒、呼吸抑制及尿潴留不良反应发生情况。

1.5 统计学处理 采用SPSS 25.0 统计软件进行数据分析，正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用单因素方差分析；计数资料以例数和百分比（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

本研究共纳入190 例患者，符合排除标准4 例，其中2 例为椎管内麻醉禁忌，2 例为术前收缩压≥140 mmHg，最后共186 例患者纳入研究，但研究中SF 组有2 例患者因麻醉效果Ⅲ级不能满足手术需求，而改全身麻醉而终止研究；ES2组中有1 例患者术后第2 天因直肠出血行急诊手术而退出研究。最终，SF、ES1、ES2组入组的病例数分别为60、62、61 例。

2.1 患者一般资料比较 3 组患者的性别、年龄、体重、身高、BMI、ASA 分级及手术时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 麻醉相关情况比较 3 组患者的麻醉平面、改良Bromage 评分、麻醉效果比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 SF、ES1、ES2组患者麻醉相关情况比较（例）

2.3 术后各时间点VAS 评分比较 术后2、4、8、12 h 与SF 组比较，ES1和ES2组患者的VAS 评分明显降低（P＜0.01）；术后24 h 与ES2组比较，SF 组及ES1组VAS 评分明显升高（P＜0.01），术后48、72 h 3 组患者的VAS 评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 SF、ES1、ES2组患者术后各时间点VAS 评分比较（分，± s）

表3 SF、ES1、ES2组患者术后各时间点VAS 评分比较（分，± s）

注：与SF 组比较aP＜0.01；与ES1 组比较bP＜0.01。SF 组为舒芬太尼组，ES1 组和ES2 组为不同剂量的艾司氯胺酮复合舒芬太尼组。VAS为视觉模拟评分法

72 h 1.8±0.3 1.7±0.4 1.8±0.2 1.492 0.228组别SF 组ES1 组ES2 组F 值P 值例数60 62 61 2 h 1.0±0.2 0a 0a 154.229 0.001 4 h 3.0±0.6 1.5±0.4a 1.1±0.3ab 147.695 0.001 8 h 4.3±0.8 3.4±0.6a 2.1±0.5ab 126.510 0.001 12 h 4.9±0.7 3.3±0.5a 2.0±0.4ab 149.744 0.001 24 h 2.8±0.5 2.5±0.4 2.0±0.3ab 18.034 0.001 48 h 2.0±0.4 1.8±0.6 1.7±0.3 1.207 0.302

2.4 术后镇痛情况比较 与SF 组比较，ES1、ES2组患者的首次按压PCIA 时间明显延长，48 h 自控次数及24 h 舒芬太尼总用量均减少、术后48 h 内首次排便VAS 评分降低、补救镇痛例数减少、镇痛满意度评分明显增高（P＜0.01）；与ES1组比较，ES2组患者的术后首次按压PCIA 时间延长、48 h 自控次数及24 h 舒芬太尼总用量减少、术后48 h 内首次排便VAS 评分降低、镇痛满意度评分明显增高（P＜0.01）。见表4。

表4 SF、ES1、ES2组患者术后镇痛情况比较（± s）

表4 SF、ES1、ES2组患者术后镇痛情况比较（± s）

注：与SF 组比较aP＜0.01；与ES1 组比较bP＜0.01。PCIA 为患者静脉自控镇痛。SF 组为舒芬太尼组，ES1 组和ES2 组为不同剂量的艾司氯胺酮复合舒芬太尼组

镇痛满意度（分）1.4±0.2 2.5±0.4a 3.5±0.3ab 788.142 0.001组别例数SF 组ES1 组ES2 组F/χ2 值P 值60 62 61首次按压PCIA 时间（h）3.9±0.6 6.8±0.7a 9.5±1.2ab 849.046 0.001 48 h 自控次数（次）7.1±0.3 5.6±0.6a 2.5±0.4ab 587.266 0.001 24 h 舒芬太尼总用量（μg）57.4±6.7 50.5±5.3a 46.4±4.8ab 44.901 0.001 48 h 舒芬太尼总用量（μg）114.4±6.7 110.5±5.3 105.4±4.8 0.901 0.231术后48 h 内首次排便VAS 评分（分）6.1±0.5 3.8±0.3a 3.1±0.4ab 450.688 0.001补救镇痛例数15 8a 3a 5.279 0.006

2.5 术后不良反应比较 3 组患者术后均未出现谵妄、躁动、噩梦、咳嗽、皮肤瘙痒及呼吸抑制现象；恶心呕吐、头晕、流涎、嗜睡与尿潴留发生例数比较差异无统计学意义（P＞0.05），不良反应均给予对症处置后缓解。见表5。

表5 SF、ES1、ES2组患者术后不良反应比较［例（%）］

3 讨论

混合痔外剥内扎术术后会出现痔的肿胀和伤口疼痛。术后疼痛管理不当会增加术后不良事件的风险［5］。术后若不能有效缓解疼痛，会延长住院时间，影响患者康复效果，增加医疗费用负担和再住院率［6］。

氯胺酮（ketamine，KM）是一种非竞争性NMDA受体（N-methyl-D-aspartic acid receptor）拮抗剂［7］，SKM 是KM 的S-异构体，效价是氯胺酮的2 倍，其不良反应少［8］。有研究报道称，将2 μg/kg 舒芬太尼联合5 mg/kg 氯胺酮用于宫颈癌术后患者，术后疼痛程度明显减轻，机体应激反应减少，安全可靠［9］。Rugg 等［2］一项为期12 年的成人创伤患者镇痛研究发现，3 591 例患者采用阿片类药物联合SKM 镇痛，取得良好的镇痛效果，安全性高。Wang 等［10］进行的一项Meta 分析中，SKM 组按1.25～10 μg/（kg·min）用于不同类型手术中，结果显示围手术期静脉注射SKM 可在短时间内减少阿片类药物的用量和术后疼痛评分。本研究采用1.5 μg/kg 舒芬太尼分别复合0.75 mg/kg 和1.5 mg/kg SKM 进行术后镇痛，根据以往的研究结果，表明该剂量是安全、合理的。

Bornemann 等［1］采用SKM 进行术后镇痛，SKM 组按照0.125 mg/（kg·h）、0.015 mg/（kg·h）持续 泵 注48 h，结果显示SKM 组可减少阿片类药物的消耗及降低痛觉过敏。García-Henares 等［11］进行的一项Meta 分析中，术中及或术后使用KM 镇痛，结果显示，大、小手术组患者术后24 h 内吗啡用量减少，小手术组患者前24 h 疼痛强度明显降低，大手术组患者首次抢救镇痛时间延长。Hadi 等［12］在KM 组中，按照1 μg/（kg·min）持续泵注24 h 进行术后镇痛，结果显示，术后吗啡用量减少，24 h 内KM 组VAS 评分显著低于对照组。Brinck 等［13］将不同剂量的SKM 与羟考酮联合应用于术后镇痛，结果显示，术后24 h 羟考酮消耗量明显减少，静息疼痛强度明显降低。本研究中舒芬太尼联合SKM 组，患者VAS 评分在术后24 h 内明显降低，首次按压PCIA时间明显延迟，48 h 自控次数及24 h 舒芬太尼总用量明显减少，术后首次排便时VAS 评分明显降低（P＜0.01），取得良好的镇痛效果。

一项随机双盲研究中［14］，围手术期镇痛时分别使用0.25、0.5、0.75 mg/kg SKM 复合羟考酮，结果显示0.75 mg/kg SKM 组24 h 羟考酮累计消耗最少，术后静息疼痛评分显著降低。本研究中术后24 h 内VAS 评分，ES2组明显低于ES1组。多项研究及本研究均表明，小剂量舒芬太尼复合较高剂量的SKM 可在术后取得较好的镇痛效果。本研究中，术后48 h 和72 h 时3 组患者的VAS 评分比较差异无统计学意义。这可能与术后使用镇痛泵持续镇痛、给予补救镇痛及术后伤口愈合使得疼痛减轻有关。

本研究中3 组患者不良反应均较少，仅有少数患者出现胃肠道反应，这可能与镇痛配方中使用抗呕吐药物有关。出现头晕、嗜睡等症状患者较少，未观察到皮肤瘙痒、呼吸抑制及精神类症状。这可能与术后使用阿片类药物和SKM 时间短及药物总剂量少有关。Mathiesen 等［15］在术后多模式镇痛及抗呕吐治疗中，镇痛方案采用SKM 0.03 mg/（kg·h）持续泵注72 h，结果表明可显著减少阿片类药物的消耗，改善患者术后活动度，有效缓解术后恶心呕吐、头晕等不良反应。Nielsen 等［16］研究结果显示，KM 组术后24 h 内吗啡用量明显减少，而恶心、呕吐、幻觉或噩梦没有明显差异。

综上所述，小剂量舒芬太尼与SKM 联合用药用于混合痔外剥内扎术术后镇痛，可减少术后阿片类药物的使用，取得良好的镇痛效果，不良反应发生率低。