军队疗养体检人员胆囊结石病及其相关危险因素分析

邓宗奎，曾荣城，林华玲，郭桢力，宋雅君，柏芳

胆囊结石病（以下简称胆石病）是临床消化系统的一种常见疾病［1］。随着人们生活水平的提高，生活方式及饮食结构的改变，我国胆石病的患病率正呈逐年上升的趋势。与胆石病相关的危险因素，国内报道不一，流行病学研究将其归结为女性、肥胖、高龄、高血压、高脂饮食、缺乏运动和胆石病家族史等［2-3］。本研究对2015 年1 月至2018 年12 月在联勤保障部队桂林康复疗养中心接受体检的3 593 名特勤、保健及康复疗养员进行回顾性横断面调查，收集其临床资料、体格检查及实验室检测数据并统计分析，调查该人群胆石病的患病情况，探讨与胆石病相关的危险因素，旨在为军队广大官兵及离退休干部防治胆石病提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究入选对象共3 593 名，年龄20～90 岁［（48.23±16.61）岁］。其中男性2 030 例，年龄（48.63±13.24）岁；女性1 563 例，年龄（47.70±15.22）岁。将受检人群按不同年龄段分组，比较组间胆石病的检出率差异。本研究入选对象中50 岁以下男性多为现役特勤疗养员，50 岁以上女性多处于绝经期，故再将受检人群分为＜50 岁组和≥50 岁组，比较2 组人群胆石病的检出率情况；将检出胆石病的192 例作为胆石病组，无胆石病的3 404 例作为非胆石病组，比较2 组人群临床及生化指标差异。纳入标准：在联勤保障部队桂林康复疗养中心接受体检的军队特勤、保健、康复疗养员及其随员。排除标准：有病毒性肝炎、药物性肝病及自身免疫性肝病者；饮酒（折合乙醇）量，女性≥10 g/d、男性≥20 g/d 者；有恶性肿瘤及神经精神疾病者；临床资料、体格检查及实验室检测数据不全者。

1.2 观察指标

1.2.1 身高、体重及体重指数（body mass index，BMI） 采用超声波身高体重测量仪（国产HGM-701）测量，测量前脱掉外套和鞋帽，去除钥匙、手机等重物。

1.2.2 血压 采用自动臂式血压计（日本OMRON，型号为HEM-7051、HEM-7136 及HEM-7112）测量，取3 次测量结果的平均值。

1.2.3 生化指标 体检者空腹10 h 以上，于次日清晨抽取静脉血标本约5 ml，采用CTK120 自动脱盖离心机（湖南湘仪实验室仪器开发有限公司）以离心半径为6.0 cm、转速为3 500 r/min，离心7 min分离血清，待检测。检测血清总胆固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、高密度脂蛋白胆固醇（high density liptein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（low density liptein cholesterol，LDL-C）、血糖（fast blood glucose,GLU）、谷氨酸丙酮酸转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（aspartate aminotransferase，AST）等水平。检测仪器为东芝TBA-120FR 全自动生化分析仪，所用质控品和校准品均由英国郎道实验诊断有限公司提供，试剂盒均由九强生物有限公司提供。

1.2.4 非酒精性脂肪肝（nonalcoholic fatty liver disease,NAFLD） 采用西门子AcuSOnS2000 彩色多普勒超声诊断仪诊断，探头频率设置为3.5～5.0 MHz，由经验丰富的医师检查确诊。

1.3 诊断标准

1.3.1 胆囊结石超声诊断标准［4］（1）胆囊腔内有强回声光团伴声影，改变体位时，除结石嵌顿在胆囊颈部外均可移动；（2）结石充满囊腔时，胆囊腔消失，胆囊床为边界清楚的弧形强回声带；（3）胆囊壁增厚时，表面有相应的弱回声带，后方有声影。

1.3.2 脂肪肝超声诊断标准［4］（1）轻度：肝实质回声弥漫性轻度增强，深方膈肌及肝内血管边界可见；（2）中度：肝实质回声弥漫性中度增强，深方膈肌及肝内血管边界显示欠满意；（3）重度：肝实质回声明显增强，后方声衰减明显，以致后方肝段显示不清，肝内血管纹理及深方膈肌显示不清。

1.3.3 其他项目诊断标准［5］（1）高血压：收缩压（SBP）≥140 mmHg，或舒张压（DBP）≥90 mmHg，或在服用降压药物；（2）高GLU：空腹GLU≥6.1 mmol/L，或餐后2 h GLU≥7.8 mmol/L，或在服用降糖药物；（3）高TC：TC＞5.18 mmol/L；（4）超重/肥胖：25≤BMI＜28 为超重，BMI≥28 为肥胖。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0 软件进行数据分析。本研究将所获得的各组数据进行单样本K-S 正态性检验分析，符合正态分布资料的2 组间比较采用t检验，以±s表示；非正态分布的2 组间比较采用Mann-WhitneyU检验，以中位数和四分位数［M（P25，P75）］表示；计数资料比较采用χ2检验，以百分比（%）表示；与胆石病相关的危险因素，采用多项Logistic 回归分析，以OR的95%CI表示。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同年龄段间男女性胆石病的检出率情况

本研究对象共3 593 名，胆石病总检出率为5.34%，其中女性（5.56%）略高于男性（5.17%），差异无统计学意义（P＞0.05）；＜50 岁人群中胆石病检出率为3.09%（61/1 971），其中男性为2.25%（23/1 020），女性为3.99%（38/951），女性胆石病的检出率显著高于男性，差异有统计学意义（P＜0.05）；而≥50 岁人群胆石病的检出率为8.79%（131/149），其中男性为8.12%（82/1 010），女性为8.01%（49/612），男性略高于女性，差异无统计学意义（P＞0.05）；胆石病 检出率＜50 岁人群与≥50岁人群比较、＜50 岁男性与≥50 岁男性人群比较、＜50 岁女性与≥50 岁女性人群比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；男女性胆石病的检出率均随着年龄增长而升高，不同年龄组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 不同年龄段间不同性别胆石病的检出情况

2.2 胆石病组与非胆石病组各项指标比较

本研究中胆石病组的高血压、SBP、DBP、NAFLD、BMI、ALT、AST、GLU、TC、TG 及LDL-C 值均高于非胆石病组，差异有统计学意义（P＜0.05），而HDL-C 值低于非胆石病组，2 组差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 胆石病组与非胆石病组各项指标比较［M（P25，P75）］

2.3 影响胆石病的多项Logistic 回归分析

以胆石病为因变量，与非胆石病组比较的临床及生化指标为自变量作Logistic 回归分析。变量及赋值：以胆石病为因变量（0=否，1=是），自变量：年龄（1=＜35 岁，2=35～49 岁，3=50～64 岁，4=65～79 岁，5=≥80 岁)；高血压（0=否，1=是）、超重/肥胖（0=否，1=是）；NAFLD（0=否，1=是）；高GLU（0=否，1=是）；高TC（0=否，1=是）。剔除依从关系较弱的结果后，年龄、高血压、超重/肥胖、NAFLD、高GLU、高TC 均为胆石病的危险因素（OR值分别为0.632、1.851、1.322、1.561、2.834 和0.506，P值分别为＜0.001、＜0.001、0.004、0.009、0.002 和0.010）。见表3。

表3 影响胆石病的多项Logistic 回归分析

3 讨论

胆石病是世界范围内最常见的消化系统疾病之一。在军队疗养体检人员疾病谱中胆石病的检出率也较高。胆石病因严重的并发症，如重症急性胰腺炎、急性化脓性胆管炎、胆道手术致胆管损伤及并发胆道肿瘤的可能，成为危害胆石病患者健康的重要因素。因此，胆石病应引起疗养医务工作者和临床医疗同行的广泛关注。

胆石病的患病率受种族、地域、环境、饮食习惯、生活方式、胆道感染等因素的影响［1-2］，在不同的国家和地区人群中，胆石病的患病率存在较大的差异。据文献报道，西方发达国家成年人群胆石病患病率为10%～15%，而我国胆石病患病率为7%～10%，其中70%～80% 的胆石病为胆固醇结石［6］。另据国内多个地区性胆石病的调查发现，上海地区胆石病患病率为7.02%［7］，以西北地区的新疆为较高，达13.11%［8］，尤其是该地区维吾尔族女性高达24.0%［9］。本研究中胆石病总检出率为5.34%，该结果略低于既往报道中的国内人群患病率平均水平；本研究对象中＜50 岁男性主要为军队特勤人员，其胆石病检出率为2.25%，也低于既往研究中相同年龄段人群（3.23%）［7］，究其原因可能与本研究对象是军队疗养人员这一特殊群体有关，其在部队长期养成热爱运动及良好的生活方式等。

本研究＜50 岁人群中，胆石病患病率女性明显高于男性，差异有统计学意义。引起胆石病的原因有许多，但导致男女性别间胆石病患病率的差异，可能与50 岁以下的绝经前女性雌激素水平较高有关。吕复君等［9］研究表明，初潮年龄越晚、生育数量越多、分娩年龄越早，胆囊结石患病率越高。初潮年龄推迟使用激素替代疗法，以及妊娠高水平的雌激素均使女性更易患胆石病。其可能的机制是雌激素会增加胆汁中胆固醇的分泌，导致胆汁中胆固醇过饱和，在胆囊中沉积形成胆固醇胆石［9-10］。本研究结果还发现，≥50 岁人群，胆石病的检出率男性为8.12%，女性为8.01%，差异无统计学意义，这可能因女性进入更年期后体内雌激素分泌减少，而致使胆石病的性别差异不再明显。本研究中男女性胆石病的检出率均随着年龄增长而升高，高血压、高GLU 及高TC 是胆石病的独立危险因素；≥50 岁人群胆石病的检出率明显高于＜50 岁人群，而随着年龄增长，高血压、高GLU 及高TC 的发生率也会增加。本研究多项Logistic 回归分析结果显示，年龄是胆石病的独立危险因素，与大多数研究结果一致［11-12］。

本研究中胆石病组高血压和NAFLD 的检出率及GLU、BMI、TC 水平等均高于非胆石病组，组间差异有统计学意义。多项Logistic 回归分析结果显示，高GLU 是胆石病的危险因素。据研究发现，糖尿病是胆石病的危险诱因之一，其可能的因素有［13］：（1）胰岛素抵抗和高胰岛素血症；（2）高GLU可导致肝损伤，使肝脏摄取和合成胆汁酸的能力下降；（3）高GLU 状态可损害胆囊功能，致使胆囊运动障碍；（4）高GLU 患者本身的机体免疫力低下，其胆囊更容易发生细菌感染。本研究多项Logistic 回归分析表明，高TC 是胆石病的危险因素，提示血脂紊乱与胆囊结石的形成密切相关，胆囊结石主要是胆固醇结石或以胆固醇为主的混合型结石。高TC 血症导致胆结石形成的机制极其复杂，主要有肝脏对胆固醇的代谢、转运异常和胆囊对胆汁胆固醇代谢异常以及肠道对胆固醇的吸收转运异常，导致胆固醇饱和指数升高，而促进胆结石的形成［14］。

本研究多项Logistic 回归分析还表明，BMI 与胆结石形成呈正相关，超重/肥胖是胆石病发生的独立危险因素，该结果与既往报道一致［7，11］。超重/肥胖人群体内的脂肪连接蛋白水平下降及瘦素水平升高，导致胰岛素抵抗，进一步引起体内胆固醇合成增加。胆汁中胆固醇分泌升高及胆囊蠕动功能障碍，使胆汁中胆固醇过饱和，导致胆道结石形成［15］。本研究中胆石病组合并NAFLD 的检出率高于非胆石病组NAFLD 的检出率，两者差异有统计学意义。有研究认为NAFLD 合并胆囊结石的机制归因于胰岛素抵抗和脂质代谢紊乱［16］。胆囊结石患者发生胰岛素抵抗时大量游离脂肪酸进入肝脏，从而有利于NAFLD 中的TG 积累。而肝脏游离脂肪酸又会加剧胰岛素抵抗，于是形成了一个正反馈机制，同时通过增加胆固醇转运蛋白使得胆固醇合成增加，抑制胆汁酸合成酶导致胆汁酸分泌减少，最终造成胆盐、胆固醇、卵磷脂三者比例失调，进而导致胆汁中胆固醇呈过饱和状态，其水溶性差，易形成结石［11］。本研究发现NAFLD 和高血压是胆石病的独立危险因素，与既往报道一致［11，16-17］。高血压病是一种慢性心血管疾病，其与胆石症呈正相关，而胰岛素抵抗在高血压引起胆结石的过程中同样起到桥梁作用，但是目前具体的致病机制尚不清楚，需要进一步研究以证实。

本研究中＜50 岁男性主要为特勤疗养员，胆石病的发病率低于既往研究中相同年龄段人群，但胆石病的急性发作对于空中飞行人员的危害来说是致命的。因此，特勤疗养员的胆石病不容忽视。本研究的不足之处在于未对特勤、保健、康复疗养员分门别类地深入研究；胆石病的发病率没有在特勤疗养员与地勤疗养员、空勤疗养员与海勤疗养员之间做比较；空勤人员中没有进一步对不同机种和飞行时间做比较等，有待今后进一步去总结和研究。

综上所述，军队疗养体检人员胆石病总患病率为5.34%，女性及≥50 岁的中老年人是胆石病的高发人群。高龄、高血压、NAFLD、高GLU、超重/肥胖及高TC 是胆石病的独立危险因素，提示胆石病与多种因素密切相关，女性及中老年人群应作为主要防治对象。疗养期间应加强对疗养员的健康教育，进行饮食及生活知识指导，平时要均衡饮食，限制高糖、高脂膳食；适度锻炼、合理运动、控制超重/肥胖等，均有利于胆石病的预防。每年定期体检，尤其是腹部彩超检查，便于结石病早发现早干预，这对提高部队官兵、家属及离退休干部的健康水平具有重要意义。