表观扩散系数在颈部淋巴结结核抗结核疗效评估中的价值

邱小伟 司马斌 赵 阳 袁 婧 赵戊辰 钟方明 倪文彬 张秀秀

结核杆菌感染以肺内表现为主，肺外表现中淋巴结结核是常见类型之一，其中以颈部淋巴结结核（cervical tuberculous lymphadenitis，CTL）最为多见，占淋巴系统结核的80%～90%[1]。应用抗结核药物是颈部淋巴结结核最基本、最主要的治疗方式，大多数患者经过正规抗结核治疗都能治愈[2]。晚期患者淋巴结干酪样坏死发展成寒性脓肿，从而造成难愈性窦道或慢性溃疡。临床上应用MRI 对淋巴结结核病灶治疗后动态观察报道较少，其中表观扩散系数（apparent diffusion coefficient，ADC）能够准确地对病灶扩散程度进行量化测量、提供更多的信息[3]。本研究通过对11 例经病理确诊淋巴结结核患者治疗前后MRI 检查的扩散加权成像（DWI）序列及ADC图像资料进行比较，探讨ADC 值对抗结核疗效评估的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2020 年1 月至2021 年8 月在浙江大学医学院附属杭州市胸科医院就诊，并经活检病理确诊淋巴结结核的患者11 例，男4 例，女7例，年龄17～48 岁，经常规抗结核（异烟肼+利福平+乙胺丁醇+吡嗪酰胺的四联）治疗3 个月。本研究经医院伦理委员会批准，审批号：【2018】研审第12 号，所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法 采用GE 1.5T MR 仪，对11 例患者治疗前、治疗后3 个月进行颈部MRI 扫描，扫描范围：从眶耳平面扫描至胸锁关节平面；扫描序列包括横断面快速自旋回波（TSE）序列T1WI、T2WI，横断面短时间反转恢复（STIR-TE）序列T2WI；冠状面STIR-TE 序列T2WI 所有序列层厚6 mm，层距1 mm；DWI 采用多扩散敏感系数（b 值）1000 s/mm2扫描，并自动形成ADC 图，所有图像数据进入工作站系统进行分析。

1.3 图像分析 所有图像由1 名主任医师、2 名主治医师分别进行阅片，阅片参数包括：淋巴结T1WI、T2WI、DWI、ADC 信号特点，淋巴结直径、枚数、分区，有无脓肿、钙化、周围水肿、融合、窦道形成，依据淋巴结结核病理分期将所有异常淋巴结分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期[4-5]。手动测量治疗前后异常淋巴结的ADC值，测量的可信区域（FOV）以包全异常淋巴结或病灶的短径为标准，对每个异常的单个淋巴结、融合坏死、脓肿分别多次测量并取其平均值。3 名阅片者对所观察信息达成一致后并记录。

1.4 统计学方法 应用SPSS 22.0 软件进行分析，计数资料以率（%）表示，正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，组内比较采用配对样本t 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床表现 所有患者经过3 个月抗结核治疗后原体表颈部肿块有所缩小，血沉均有所下降或降至正常，对照治疗前后MRI 检查绝大多数颈部异常淋巴结缩小，证明抗结核治疗有效。

2.2 淋巴结结核分布特点 11 例淋巴结结核患者中，MRI 发现共有异常淋巴结74 枚，其中左侧52枚，右侧22 枚，治疗前淋巴结直径最大50.25 mm，最小5.32 mm，平均直径为（11.49±5.98）mm。按照淋巴结分区[6]，主要分布于第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区，见表1。

表1 74 枚颈部淋巴结结核影像学分区分布情况[枚（%）]

2.3 MRI 表现特点 按照影像学形态结合病理分为4 期，本次研究中患者CTL 病灶均为多期共存，其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期共存8 例（8/11）。根据CTL 病理分期不同，不同序列扫描MRI 信号表现有所不同。双侧淋巴结呈多区分布，链状分布较为特征性。74 枚异常淋巴结中淋巴组织增生为主的Ⅰ期有48 枚（64.86%），DWI 可清晰显示淋巴结内裂隙状低信号影（见图1A），ADC 图表现为稍低信号影（见图1B）；其余淋巴结坏死、融合、皮肤窦道或冷脓肿形成Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期共26 枚（35.14%），实质部分在DWI 时表现为稍高信号，ADC 图表现为低信号，病灶内坏死区在DWI 时表现为明显高信号，ADC 图表现为稍高信号（见图1C、D）。窦道形成后，可见脓肿与皮外相通，脓肿区DWI 呈明显高信号，实质部分与坏死区间可见环形低信号。经抗结核治疗后CTL 病灶可明显缩小，DWI、ADC 图可见信号降低（见图1E、F）。通过冠状面T2WI-SPAIR 序列可以直观显示淋巴结结核的分布、数目、大小、形态，以及与周围结构的关系，更有利于治疗前后对比研究（见图1G、H）。

图1 颈部淋巴结结核MR 表现特点

相关文献表明，部分CTL 痊愈后，纤维硬结灶及钙化灶表现为“四低”现象，即T1WI、T2WI、DWI、ADC 图均为低信号；另外b 值选择300～1000 s/mm2，可以得到满意的图像[7]。因此，本次研究选择在b 值为1000 s/mm2时对淋巴结结核病灶进行研究，以Ⅰ期48 枚异常淋巴结为一组，以坏死为主的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期26 枚为另一组，两组分别比较抗结核治疗前后异常淋巴结直径、ADC 值变化，结果显示，两组患者治疗后淋巴结结核病灶均缩小，ADC 值降低，差异均有统计学意义（P＜0.01），见表2。

表2 两组淋巴结结核患者治疗前后病灶直径及ADC 值比较（）

表2 两组淋巴结结核患者治疗前后病灶直径及ADC 值比较（）

注：ADC 为表观扩散系数

3 讨论

CTL 是肺外结核最常见的种类之一。近年来随着耐多药结核病发病率的增多，CTL 患者数量也在逐年增加。目前临床上除依据临床表现、病理学特点外，影像学检查在CTL 诊疗中也至关重要。较常用的是超声及CT 检查，临床研究表明MRI 对CTL 诊断的准确性较CT 高[8]。

由于颈部解剖结构较复杂，外科手术后治疗效果并不理想，再加上耐多药CTL 发病率的增加，且目前国内外对CTL 治疗过程中MRI 动态观察研究报道也较少。本研究数据显示，CTL 病灶主要分布于第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区，多位于颈部深部，临床上很难通过体格检查发现，常规超声检查亦无法进行宏观评估，相反MRI 检查在这方面更有优势，尤其利用MRI 多平面重建（MRP）能清楚显示淋巴结结核的分布、数目、大小、形态、与周围结构的关系，以及DWI 和ADC 图在淋巴结结核不同病理学阶段的特点，更具有全面性和客观性，对临床诊断及治疗有一定的积极影响[9]。

本研究发现74 枚CTL 异常淋巴结中，病理分期以Ⅰ期占据较多，有48 枚，其他Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期共26枚，因为Ⅰ期淋巴结以淋巴组织增生为主，而其余三期淋巴结以坏死为主，前者组织成分相对于后者简单，坏死不明显，所以将其分为两组进行治疗前后ADC 值对比分析。本研究病例中抗结核治疗后无论患者体征、血沉还是影像学形态上均有一定程度的吸收表现，可证明抗结核治疗有效。通过治疗前后异常淋巴结ADC 值的数据比较显示，按照病理分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期治疗前后异常淋巴结的ADC 均有不同程度的降低趋势，与CTL 有无坏死、融合及脓肿形成无关。ADC 值较治疗前降低可能与抗结核治疗后增生性炎性病灶及渗出物吸收部分病灶纤维化，细胞外间隙的水分子减少、扩散运动相对局限有关[10]。本研究中亦存在治疗后个别淋巴结大小变化不明显，但是其ADC 值有所降低，这可能和类赫氏反应有关，即抗结核治疗前3 个月内出现的结核病情暂时进展现象；也可能由于病灶中敏感菌在短时间内被含异烟肼、利福平等强抗结核药物大量杀死后作为一种抗原，使患者过敏性增强产生变态反应所致[11-12]。

综上所述，MRI 不仅在CTL 诊断中具有特征性影像学表现，而且经抗结核治疗有效后，不同临床分期CTL 的ADC 值均有所下降，其可以作为淋巴结结核病灶治疗后的疗效随访指标。本次研究亦存在不足，病例数量较少，以及治疗随访周期较长，有待于进一步研究抗结核治疗后ADC 值变化是否可以更早优于实验室检查血沉结果及病灶大小变化，尽早发现耐多药，使其更具有临床意义。