MRI在胆囊癌淋巴结转移诊断中价值

路 浩，叶 叶，张晓玮，李晓露

（宿迁市中医院影像科 江苏 宿迁 223800）

胆囊癌尽管发病率较低，但却作为胆道系统常见恶性肿瘤疾病，好发于胆囊结石患者，且50岁以上人群患病率较高。据统计，我国胆囊癌患病率约0.4%，且近几年随着饮食习惯、结构等改变，胆囊癌患病率同比升高。临床研究发现，胆囊癌具备极强转移性，50%以上胆囊肿瘤会直接入侵邻近器官，且延淋巴引流途径转移，危及患者生命安全[1]。研究显示，胆囊癌患者出现淋巴结转移情况后，5年生存率约30%，而发生广泛性、多组性淋巴结转移问题，2年生存率接近0。因此，重视胆囊癌患者临床诊断具有重要价值[2]。MRI是近几年临床常用疾病诊断技术，具有多平面、多序列联合扫描的作用，优势在于分辨率高，诊断结果准确，备受患者及医生的认可。本文针对2011年1月—2021年11月宿迁市中医院收治确诊的62例确诊胆囊癌患者分析，简述MRI诊断的应用价值，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年1月—2021年11月宿迁市中医院收治确诊的胆囊癌患者62例，其中男性32例，女性30例，年龄44～90岁，平均年龄（69.6±3.3）岁。

纳入标准：①患者均经病理诊断确诊为胆囊癌；②患者均同意参与且配合本次诊断研究，自愿参加。排除标准：①合并其他恶性肿瘤疾病患者；②抵触配合诊断患者。

1.2 方法

所有患者均接受MRI诊断，具体措施为：使用西门子Symphony P 1.5T，西门子Vida 3.0T超导磁共振扫描仪对患者进行检查，在实施检查的前1 d需与患者进行沟通，叮嘱其检查前6 h禁食禁饮，如感觉身体不适可少量饮用温开水缓解。首先实施常规平扫检查，其中冠状位选择True FISP，TR设定为500 ms，TE 2 ms；横轴位选择T2 FSE FS，TR为3 400 ms，TE 95 ms；化学位移成像的TR为130 ms，TE 2 ms，扫描过程中的DWI设定为800。平扫完成后根据结果判断患者是否需要实施增强扫描，其中增强扫描选择VIBE序列的动态多期增强扫描模式，其中TR设定为4 ms，TE 1 ms，叮嘱患者根据医护人员提示快速屏气，以呼吸触发扫描，同时配合空间预饱和技术对伪影进行控制。增强扫描前还需为患者注射对比剂，选择钆喷酸葡胺，剂量为0.2 mL/kg，选择肘窝静脉为穿刺点，以手推方式注射给药，速率控制在2～3 mL/s。增强扫描时层间距设定为3 mm，层厚设定为3～4 mm。

影像评估方法：所采集的影像需由3名影像科医师负责阅片，其临床工作经验要求在3年以上。阅片过程中需记录胆囊区域原发性肿瘤病灶的情况，并对门腔静脉间隙、胰腺、肝门区域、肠系膜、腹腔主动脉、腹腔动脉干等组织周边淋巴结实施重点观察，再根据组织区域将患者分为四个小组，包括A组（门腔静脉至胰腺后侧区域）、B组（腹部主动脉及周边区域）、C组（腹腔动脉干及周围区域）、D组（肠系膜血管及周围区域）。详细观察淋巴结的具体状态和分布情况，确认各淋巴结的最大短径，并对内部的信号特征、强化情况等予以记录。其中如淋巴结的短径超过1 cm，则视为癌症淋巴结转移阳性指证，且短径长度在1～1.5 cm为1级转移；超过1.5 cm为2级转移。

1.3 观察指标

以病理诊断结果为金标准，统计MRI诊断胆囊癌淋巴结转移患者准确率、灵敏度、特异度。根据诊断结果对比淋巴结分布不同位置患者淋巴结最长直径差异。归纳总结患者MRI影像表现。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计软件进行数据分析。计数资料以频数（n）、百分比（%）表示，行χ2检验，计量资料以（± s）表示，行t检验，多组数据比较以F值检验。P＜0.05则差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MRI诊断胆囊癌淋巴结转移结果分析

经病理诊断结果显示，62例胆囊癌患者中，38例患者出现淋巴结转移情况，24例患者未出现转移，经计算，MRI诊断准确率为95.16%（59/62），灵敏度为97.37%（37/38），特异度为91.67%（22/24），见表1。

表1 MRI 诊断胆囊癌淋巴结转移结果 单位：例

2.2 淋巴结分布不同位置患者淋巴结最长直径比较

淋巴结分布不同位置患者测定淋巴结最长直径结果数据存在显著差异（P＜0.05），见表2。

表2 淋巴结分布不同位置患者淋巴结最长直径比较

2.3 MRI影像表现分析

A组35例患者出现淋巴结转移至门腔静脉至胰腺后侧区域，MRI影像表现为：患者均出现门腔静脉间隙淋巴结增大情况，其中12例患者为右侧门腔间隙淋巴结肿大，21例患者为中央门腔间隙淋巴结肿大，2例患者为左侧门腔间隙淋巴结肿大。13例患者MRI可见淋巴结肿大延至胰头后方。图1为T2WI序列下患者影像表现。

图1 T2WI序列下淋巴结转移至门腔静脉至胰腺后侧区域影像表现

B组33例患者出现淋巴结转移至腹部主动脉及周边区域，MRI影像表现为：16例患者为腹主动脉左侧淋巴结肿大；9例患者为腹主动脉与下腔静脉间肿大，8例患者为腹主动脉与下腔静脉前后方肿大。图2为T2WI序列下淋巴结转移至腹主动脉及周边区域影像表现。

图2 T2WI序列下淋巴结转移至腹主动脉及周边区域影像表现

C组21例患者出现淋巴结转移至腹腔动脉干及周围区域，MRI影像表现为：11例患者肿大淋巴结位于肝总动脉周边，6例患者肿大淋巴结位于肝总动脉-腹腔动脉干周边，4例患者肿大淋巴结位于腹腔干动脉及三大分支周边。

D组30例患者出现淋巴结转移至肠系膜血管及周围区域，MRI影响表现为：16例患者肿大淋巴结位于肠系膜上动脉左侧根部，8例患者肿大淋巴结位于肠系膜上动脉前方根部，6例患者肿大淋巴结位于肠系膜上动脉后侧根部。

3 讨论

根据临床大数据研究显示，胆囊原发性癌症会对肝脏形成明显的侵犯，且转移概率可达到69%，其中胆囊周围区域的淋巴结转移率相比肝脏更高，可达到75%以上。同时，包括十二指肠球部、肝门区、结肠肝曲区域、胃窦等与胆囊存在一定距离的区域也可能出现转移的情况，临床诊断时通常需要大范围排查[3-4]。其中淋巴结转移则被视为胆囊癌晚期阶段的参考征象中的一项，一旦出现就说明患者的病情已经进入到危险状态，极大概率会威胁其生命。目前临床已知的胆囊癌细胞转移主要分为三种方式，淋巴结转移后的间接浸润、循环系统转移后的间接浸润、直接转移，其中淋巴结转移属于发生率较高的情况。另外在实际情况下还可能经由胆管内转移，或腹腔内肿瘤细胞脱落形成的直接转移情况，但发生的概率极低[5-6]。

临床在诊断恶性肿瘤和相关转移情况时通常选择超声影像学技术，其无创性和快速性的优势可以大幅提升适用人群，且所产生的医疗成本也相对较低。其中超声技术的应用时间相对较早，医疗成本也最低，但该技术会受到脂肪层、肠气等因素的干扰，因而对于存在肥胖情况的患者无法使用，加之超声在人体内传递过程中会随深度而逐渐减弱，导致部分深层小淋巴结情况无法探查，继而提升了漏诊率[7-8]。CT扫描虽然克服了超声检查的部分缺点，但对于软组织的分辨率相比MRI较低，且如患者此时身体处于虚弱和消瘦状态，也会导致漏诊概率增高。MRI技术不仅对软组织的结构状态有着极高的分辨率，在实际检查胆囊和周围组织解剖结构时也可清晰显示影像，对深层中体积较小的淋巴结也能够清晰显示，更加有利于手术前对患者病情的评估。实际诊断时，利用MRI可以观察肿瘤病灶内部的状态，同时评估与周围组织间的关系，相比于良性病灶，恶性病灶和周围组织间的关系更加明显，在MRI影像当中的坏死信号、增强信号等与周围组织的结构数据基本保持一致，此时也可判断已经发生了癌细胞转移扩散的情况[9-10]。

临床病理学研究指出，胆囊癌的发生和胆囊长期处于炎性病变状态有着密切关联，炎性因子长期刺激胆囊组织，使其在损伤和自愈状态下不断重复，继而产生了局部增生的情况。大数据统计显示，胆囊癌的主要起源包括胆囊颈，并在随后的病程发展中对胆总管、肝内胆管、肝总管等组织产生侵犯，由于发病后胆囊功能存在明显障碍，因此有一定概率会伴有黄疸的症状，从病理角度出发可将其归类为“腺癌”[11]。利用MRI检查时，可见病灶的T2序列存在不规则的高信号影像，而T1则呈现低或等信号影像，再采取增强扫描后可见信号加强。该技术诊断胆囊癌的灵敏度可达到75%左右，准确率也相对较高。利用MRI对淋巴结转移进行判断时可见，转移后的淋巴结T1WI序列影像呈现低信号特征，而T2WI则呈现高信号特征，而增强扫描的DWI信号会进一步加强，但ADC的信号呈现低信号的改变[12]。

根据人体解剖学的研究显示，胆囊癌患者的淋巴结转移可分为三个途径。①经由胆囊、腹腔动脉干转移，这一情况下淋巴液会经过肝-十二指肠的韧带前或右侧，或经过肝-胃韧带的淋巴管向左侧转移，从而到达腹腔动脉干周围区域，也会侵犯至肝总动脉的周围区域内[13]。②经由胆囊、胰腺后侧转移，淋巴液会经过胆总管、胆囊管，向胰腺头部、十二指肠后门间隙处的区域转移，也是目前临床中胆囊癌淋巴结转移患者中发生率最高的转移途径。③经由胆囊、肠系膜进行转移，这一情况下淋巴液会经过肝十二指肠韧带的中间开始转移，最远可到达肠系膜动脉-胰腺后缘位置，也可能到达小肠系膜的根部。这三种途径的淋巴结转移载体均为淋巴液，因此属于淋巴结间的转移途径。与此同时，在肝胃韧带、肝十二指肠韧带等区域转移过程中，小网膜则起到了转移载体的作用，而这也是门腔间隙、胰腺后侧动脉干周围区域等位置淋巴结转移的途径，确认淋巴结转移途径有助于在MRI影像中进一步确认胆囊癌的转移情况，提升临床诊断的准确率。

临床在判断胆囊癌是否发生淋巴结转移时需根据淋巴结具体形态和影像信号特征而定，其中短径超过1 cm，且长径和短径相近，MRI信号呈较不均匀状态，增强扫描后DWI信号为高信号特征，淋巴结体积增大（呈肥大状），则发生淋巴结转移的概率较高。如淋巴结的短径小于1 cm，且长径和短径存在明显差异，整体呈现椭球形，且MRI信号呈现均匀状态，则良性概率相对较高。转移后的淋巴结ADC值会明显减小，同时也低于正处于炎性病变状态下的淋巴结。临床采用MRI检查时，不仅可以明确淋巴结转移的具体途径，还能够对肥大的淋巴结特点进行研究。且该项技术可以准确对淋巴结转移的分期进行确定，当胆囊癌淋巴结转移仅被局限于胰腺十二指肠后侧、肝十二指肠韧带周围、肝总动脉周围的区域时，利用扩大根治手术可以将术后5年内生存率增加到30%以上。由此可见MRI检查可以为临床手术方案的拟定提供准确的参考数据，也能最大程度判定转移后淋巴结的具体位置。另外MRI技术还能够用于评估患者预后效果，对术后是否出现再次转移的情况予以确认，避免了病理活检下对患者造成的损伤，适用于短期内经历外科手术的患者群体。

综上所述，胆囊癌患者接受MRI技术诊断可诊断淋巴结转移情况，为临床提供可靠影像支持，值得运用推广。