显微直达喉镜结合CO2激光治疗声带息肉的临床作用

李泳鹏，兰柳艳，李纪辉

（广西医科大学附属柳州市人民医院耳鼻咽喉科 广西 柳州 545006）

社交活动需要大量而频繁的语言交流，人们越来越关注嗓音的健康状况。随着工业影响造成空气质量下降，吸烟、饮酒及长期不良方式发音等生活习惯导致人们嗓音疾病的发生率也越来越高[1]。不良的嗓音影响了患者与外界交流，患者迫切寻求治疗，改善声音状态。近些年来该病发病率逐年升高，以声带息肉100例患者作为临床观察对象，实施显微直达喉镜联和CO2激光治疗，观察临床治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取广西医科大学附属柳州市人民医院2019年7月—2021年5月收治的100例声带息肉患者为研究对象，其中男性42例，女性58例，患者年龄26～59岁，平均年龄（43.2±2.7）岁。患者病程为1个月～14年。

纳入标准：①经内镜与病理学检查证实为声带息肉；②存在声嘶、异物感、反复清嗓、喉痛等症状者；③依从性较好，意识清楚，并能进行有效配合者；④患者本人同意接受CO2激光及显微手术治疗；⑤患者不伴有先天性声带异常，无口咽部其他手术治疗史。

1.2 方法

采用Storz0°鼻内镜电视监控系统，支撑喉镜及喉显微手术器械，ZESS手术显微镜，LUMENIS CO2激光器。

手术均在全身麻醉下经口气管插管进行，CO2激光机通过一适配器和配套显微镜相连，激光器主要技术参数：激光发射模式一般采用连续或脉冲方式，平均输出功率2 w，脉冲间隔0.1～0.2 ms，参数设定后调节方向杆将指示光斑投射于病变组织区域，在放大10～20倍显微镜直视下，先用冷器械去除明显隆起声带病变组织并送病检，然后根据残余病灶灵活地调节激光斑直径大小、形状，采用不同的手术方法，修整手术切口，使双侧声带尽量平整对称。手术深度控制在声带固有层浅层，严格注意避免损伤声韧带、病变周围正常声带黏膜。

1.3 疗效评判标准

①术前1周、术后3月行电子喉镜检查，治愈：双声带黏膜光滑平整、色泽正常、声带闭合良好；好转：双声带边缘黏膜基本光滑平整、色泽正常、声带闭合稍差；无效（复发）：双声带黏膜不光滑还有病变残留、充血、闭合差。②术前1周、术后3月行嗓音学软件检查Praat语音学软件进行分析，分别测试下列指标：F0、Jitter、Shimmer、HNR。③术前1周、术后3月行填写嗓音障碍指数量表（VHI-30）。④治疗终点嗓音康复主观评价：采用手术前后录音，进行主观听感知分析。治愈：声音质量正常、满意；好转：声音质量有所改善；无效（复发）：声音质量无明显改善。

1.4 统计学方法

应用SPSS 20.0统计软件进行数据处理。计量资料以（± s）表示，采用t检验；计数资料以频数（n）、百分比（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

术后3月与术前1周对比嗓音指数明显改善（详见表1），差异具统计学意义。术后3月与术前1周对比电子喉镜检查提示声带生理结构明显改善，无复发。术后3周与术前1周对比嗓音障碍指数量表评分明显改善，差异有明显统计学差异（P＜0.05）。术后3月治愈97例（97%），好转3例（3%），无效0例（0%）。

表1 患者各项声学参数

3 讨论

声带息肉属于喉部慢性疾病，多发生于一侧或者双侧声带前、中1/3，而通常以一侧多见。声带息肉除了某些声带区域的基底膜变薄和胶原纤维的上皮层变厚之外，还表现出形态学变化，例如固有层肿胀、血管增多和炎症。层粘连蛋白、纤连蛋白和IV型胶原的免疫组织化学技术显示了固有层的血管增生，这是声带息肉的决定因素。声带息肉可导致明显双侧声带不对称，更小的黏膜波振幅、幅度和持续性，以及更差的声门闭合。振幅和黏膜波的减少，以及相位延迟，可能是由于息肉块的影响。因此，观察到的不对称是由单侧息肉中声带质量、张力和黏膜弹性的不对称引起的。长期用声不当或者用声过度容易导致声带息肉的发生，吸烟及酗酒也是该病的重要诱因[2]。声带息肉的主要病因是声带创伤，继发声带病理生理改变从而导致声带息肉的产生。不合理使用或滥用嗓音，无论是过度说话还是高强度说话，都容易导致声带的形态和功能的变化，这可进一步导致声带病变的出现。吸烟者的声带息肉比不吸烟者的声带息肉大，因为烟草损害声带上皮并增加息肉中的透明变性。由于女性声带的生理结构特点，声带息肉在女性人群中多见[3]。出血性声带息肉在男性患者多见。声带息肉的治疗方法包括：发声训练、药物治疗、局部类固醇注射、纤维喉镜手术、直达显微喉镜手术以及针灸治疗。不管息肉样病变的成熟度如何，所有发音障碍的病例都应建议进行言语治疗。发音训练作为声带息肉的有效治疗方法，在改善发音障碍方面是有效的，部分患者甚至可有效避免喉部手术。发音训练应强调最大发声效率，并伴有振动创伤的下降。患者接受个性化的语言治疗，重点是嗓音健康、呼吸支持、喉张力和音高调整。根据每个患者的需要，发音训练是个性化的，包括发声卫生指导和发声技术，包括哼唱、共鸣声音治疗、打哈欠和叹息以及喉部按摩。不是所有类型的息肉都需要手术切除，当声带息肉很小时，可尝试口服类固醇、抗溃疡药物以及传统中药干预，部分病变可完全消退。小声带息肉且症状持续时间短的女性保守治疗效果更佳，对部分声带息肉患者进行观察和监测一段时间后再进行评估是否适合手术。对息肉患者局部声带注射类固醇可能有助于推迟或避免喉部手术，只有部分息肉患者表现出病变完全缓解。因此局部声带注射类固醇不能完全替代手术，对该技术的治疗结果产生负面影响的主要因素是症状持续时间大于12个月和存在咽喉反流。保守治疗方法可以成功地应用于声带息肉患者，其中小声带息肉患者疗效尤为显著。另一方面，对于较大声带息肉患者或需要尽快矫正发音障碍的患者，应建议积极进行手术干预。使用纤维喉镜的喉部手术不需要像使用支撑喉镜的传统喉部手术那样进行全身麻醉。纤维喉镜手术是有效的，手术风险最小，主要适用于全身麻醉的高风险患者。然而这项技术只能应用于对纤维喉镜检查有良好耐受性的患者。声带息肉的喉显微手术后发音训练是临床喉科的常见做法。术后行为治疗非常重要，包括预防息肉复发。声带息肉患者接受手术治疗的成功取决于外科医生的技术、术后护理和正确的药物治疗，以及完整的言语治疗随访。

声带息肉的病理组织表现为固有层肿胀，组织炎症及血管增多。这导致声带生理功能改变，包括声带振动不对称；声带振动不规律；声门闭合不全[4]。位于声带上方的息肉较容易出现，小息肉通常位于声带的中1/3且基底部较广，对侧有反应性损伤的声带息肉通常位于声带的游离缘[5]。声带息肉的大小对声学参数有显著影响，因此，息肉大小可以被认为是用于诊断、预后和声音治疗以改善声学特性的重要因素。作为喉镜检查的补充，建议临床医生使用嗓音分析比较手术前后的声音声学参数。这将有助于喉科医生评估治疗带来的改善程度。然而，研究也指出声带息肉的大小与声音嘶哑的程度没有必然的联系[6]。声带息肉患者可相应出现声音嘶哑、失声，严重者出现喉鸣音及呼吸困难。目前声带息肉手术切除方法主要为显微直达喉镜下切除术，而CO2激光的运用得到越来越多的手术医师认可[7]。CO2激光在出血性声带息肉治疗中优势更明显，其可更有效封闭病变部位血管。CO2激光光斑的热效应可切割及气化病变组织，同时封闭毛细血管，使切除病变部位组织出血极少。CO2激光具有安全可靠及准确性高，在光斑万能杆的控制下将光斑投向此部位，便可准确的定位实施手术，特别适用于耳鼻喉科较深且狭窄的腔隙[8]。但是激光手术属于热切除，如果使用不当，过度的热损伤可引发声带局部瘢痕增生，影响声带黏膜波的振动进而有可能影响手术后嗓音效果[9]。

目前治疗声带息肉多在支撑喉镜显微镜下进行，该术式具有视野好、暴露彻底以及操作便捷的优点。在支撑喉镜显微镜下采用冷器械切除的方式相比激光切除能有效避免热损伤，但显微直达喉镜在操作中器械容易遮挡视野，造成切除喉声带黏膜边缘不平整，对术后嗓音恢复造成影响。但是也有研究显示，器械操作与CO2激光手术对比，在对声带息肉、声带小结以及声带囊肿等疾病术后发声功能和恢复时间上并不存在明显差异[10]。本研究结果显示采用显微直达喉镜结合CO2激光切除声带息肉，充分利用了这两种手术的优势。患者术后3月的嗓音指数明显改善，喉镜提示声带局部体征明显改善，患者的嗓音障碍指数量表评分明显改善，治愈率达97%。其原因本研究认为，通过显微直达喉镜操作，切除明显的病变组织，然后激光射线其在方向上的精准度更高，可切除残余的微小病变组织，使得声带平面更加平整，同时有效减少了热损伤。

综上所述，显微直达喉镜结合CO2手术治疗声带息肉，具有创伤小及恢复快的优势。患者术后嗓音明显好转。