Ramp损伤的MRI表现特征

王亚永，潘国平，王玉芬，王国平

(宁波市第六医院，浙江 宁波 315040)

Ramp损伤通常定义为发生在内侧半月板后角、半月板囊韧带、半月板胫骨韧带交界范围内的纵向垂直撕裂[1]。Ramp损伤是前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)断裂的常见并发症，ACL断裂患者中Ramp损伤的发生率为16%～40%[2-5]。多项研究表明，半月板后角区域对维持膝关节的稳定具有重要作用[6-7]。因此，骨科医生对于Ramp损伤诊断和治疗的重视度不断提高。然而，传统关节镜检查难以实现半月板后角的可视化[8]，而临床医师对于Ramp损伤的MRI表现特征认识不足。为了进一步提高临床医师对Ramp损伤MRI表现特征的认识，我们回顾性分析了21例ACL断裂合并Ramp损伤患者的MRI资料，现总结报告如下。

1 临床资料

本组21例，均为2017年8月至2021年9月在宁波市第六医院确诊的ACL断裂合并Ramp损伤患者。男16例，女5例。年龄13～51岁，中位数28岁。均行MRI检查。均排除累及内侧半月板后角的桶柄状撕裂者、膝关节多发韧带损伤者(不包括ACL损伤合并内侧副韧带损伤者)、膝关节骨性结构异常者。

2 方 法

2.1 MRI检查方法采用德国西门子MAGNETOM Avanto1.5T超导磁共扫描仪扫描膝关节。患者取仰卧位，膝关节中立位。采用膝关节专用线圈，行膝关节矢状位、冠状位、横断位扫描。矢状位脂肪抑制质子密度加权像(fat suppression-proton density weighted imaging，FS-PDWI)：视野(field of view，FOV)170 mm，重复时间(repetition time，TR)2100 ms，回波时间(echo time，TE)40 ms，层厚4 mm，体素0.9 mm×0.7 mm×4.0 mm。矢状位T1加权像：FOV 170mm，TR 310 ms，TE12 ms，层厚4 mm，体素0.9 mm×0.5 mm×4.0 mm。冠状位FS-PDWI：FOV 170 mm，TR 2930 ms，TE 39 ms，层厚3 mm，体素0.9 mm×0.7 mm×3.0 mm。横断位FS-PDWI：FOV 180 mm，TR 3000 ms，TE 77 ms，层厚4 mm，体素0.7 mm×0.7 mm×4.0 mm。

2.2 MRI资料分析方法由2名高年资影像专业医师分析患者的MRI资料，主要观察内侧半月板后角附近区域的信号特征。采用Greif等[1]提出的Ramp损伤分型标准进行Ramp损伤类型划分：1型，半月板囊韧带撕裂；2型，内侧半月板后角上缘部分撕裂；3A型，内侧半月板后角下缘撕裂未累及半月板胫骨韧带；3B型，内侧半月板后角下缘与半月板胫骨韧带连接处撕裂；4A型，半月板红区纵向完全撕裂，半月板囊韧带和半月板胫骨韧带完整；4B型，内侧半月板后角与半月板囊韧带和半月板胫骨韧带的连接处完全撕裂；5型，内侧半月板后角双重撕裂。

3 结 果

本组21例，Ramp损伤3B型2例、4A型13例、5型 6例。FS-PDWI上21例患者的ACL均呈明显高信号，纤维束部分或全部断裂。19例矢状位FS-PDWI上内侧半月板后角红区形态不规则，呈垂直或斜形高信号并累及关节面；2例矢状位FS-PDWI上半月板胫骨韧带内侧半月板后角附着处不连续，呈高信号填充，残端韧带走行扭曲。4例矢状位及横断位FS-PDWI显示胫股关节不稳，胫骨相对股骨前移、旋转；12例矢状位、冠状位及横断位FS-PDWI上胫骨内侧平台后缘呈斑片状高信号，提示胫骨内侧平台后缘骨挫伤。典型病例影像图片见图1至图3。

图1 前交叉韧带断裂合并Ramp损伤病例1 MRI

图2 前交叉韧带断裂合并Ramp损伤病例2 MRI

图3 前交叉韧带断裂合并Ramp损伤病例3 MRI

4 讨 论

Ramp损伤属于ACL断裂的继发性损伤，Hamberg等[9]在1983年首次报道了该损伤，并将其描述为ACL损伤合并内侧半月板外周韧带附着处损伤。Uchio等[10]依据半月板撕裂部分的稳定性将Ramp损伤分为稳定型和不稳定型，其在关节镜下用探钩检查，如半月板撕裂部分向髁间窝内移动，则为不稳定型，反之则为稳定性。Greif等[1]提出1型、2型Ramp损伤为稳定型，3型、4型、5型为不稳定型。本组患者均为不稳定型Ramp损伤。MRI诊断Ramp损伤具有中等敏感性和较高的特异性[11]。尤其对于3型Ramp损伤，由于其属于“隐匿性病变”，关节镜检查较难发现，MRI检查则表现出显著优势。本组患者FS-PDWI上显示半月板后角或半月板胫骨韧带内侧半月板后角附着处高信号，提示内侧半月板后角或半月板胫骨韧带撕裂。此外，部分患者FS-PDWI上胫骨内侧平台后缘呈斑片状高信号，提示合并胫骨内侧平台后缘骨挫伤。Dephillipo等[2]研究发现Ramp损伤患者中72%存在胫骨内侧平台后缘骨挫伤。因此，胫骨内侧平台后缘骨挫伤可作为MRI诊断Ramp损伤的间接征象。

MRI诊断3型、4型、5型Ramp损伤的敏感度较高，但诊断1型、2型Ramp损伤的敏感度较低，其原因主要包括以下两方面：其一，1型、2型Ramp损伤的内侧半月板后角结构较稳定，内侧半月板后角与关节囊的分离不明显[12]；其二，患者受伤后膝关节通常处于完全伸展位，1型、2型Ramp损伤的内侧半月板后角与关节囊分离度最低[3]。Okazaki等[13]研究发现，采取患者膝关节屈曲位行MRI扫描，能够提高MRI诊断Ramp损伤的敏感度。目前，临床上对于Ramp损伤的治疗方案尚存在争议。Duchman等[14-15]学者认为Ramp损伤主要发生在半月板红区周围，该区域血供较为丰富，具有自愈的可能性。Goetz等[16]研究发现，修复Ramp损伤能够最大程度复原内侧半月板后角区域的解剖结构，增加膝关节的稳定性，降低ACL重建的失效率。

本研究结果表明，Ramp损伤的MRI表现特征多为FS-PDWI上内侧半月板后角红区形态不规则，呈垂直或斜形高信号并累及关节面；或半月板胫骨韧带内侧半月板后角附着处不连续，呈高信号填充；部分胫骨相对股骨前移旋转，胫骨内侧平台后缘呈斑片状高信号。