解剖型髓内钉内固定和股骨近端防旋髓内钉内固定治疗老年股骨转子间骨折的比较研究

张雨，李钧，李志民，黄鹤，水明斌

(浙江新安国际医院，浙江 嘉兴 314033)

对于老年人，低能量损伤即可导致股骨转子间骨折。老年股骨转子间骨折采用非手术治疗，并发症较多，患者1年内的死亡率较高，故临床多采用手术治疗[1-2]。近年来，髓内固定逐渐取代髓外固定成为手术治疗老年股骨转子间骨折的主流方法，其中股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation，PFNA)内固定和解剖型髓内钉(Zimmer natural nail,ZNN)内固定是目前比较常用的2种方法[3-6]。但2种方法哪一种的疗效更好，还有待进一步探讨。为此，我们对2015年1月至2020年1月分别接受ZNN和PFNA内固定手术治疗的122例老年股骨转子间骨折患者的病例资料进行了回顾性分析，并对2种方法的临床疗效和安全性进行了比较，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料老年股骨转子间骨折患者122例，均为浙江新安国际医院住院患者。男58例，女64例；年龄65～85岁，中位数74.5岁；Evans-Jensen骨折分型[7]，Ⅰ型2例、Ⅱ型21例，Ⅲ型55例、Ⅳ型39例、Ⅴ型5例。本研究方案经医院医学伦理委员会审查通过。

1.2 纳入标准①诊断为股骨转子间骨折；②单侧损伤；③年龄≥65岁；④接受了ZNN或PFNA内固定手术治疗；⑤术后随访时间>12个月；⑥病例资料完整。

1.3 排除标准①病理性骨折者；②合并糖尿病或局部感染者。

2 方 法

2.1 分组方法接受了ZNN内固定治疗者归于ZNN组，接受了PFNA内固定治疗者归于PFNA组。

2.2 手术方法由同一组医师实施手术。采用全身麻醉，患者仰卧位，双足固定于垫有软垫的足架上，骨盆置于水平位，患肢内收15°，健侧下肢外展，会阴部放置对抗牵引柱，患肢内旋位牵引。

2.2.1ZNN内固定 C形臂X线机透视下调整牵引强度及患肢旋转、内收角度复位骨折。骨折复位满意后，常规消毒铺巾。在股骨大转子体表投影处切一长约2 cm的横形切口，钝性分离皮下组织，显露大转子顶点，并在此处开口后插入主钉导针。C形臂X线机透视下确认主钉导针位置满意后，进行扩髓并安置瞄准器架，插入ZNN主钉。然后组装拉力螺钉套管，置入拉力螺钉导针，并在C形臂X线机透视下确认位置满意后，沿导针扩钻，置入拉力螺钉。再拧入近端固定螺钉，维持拉力螺钉的旋转稳定。最后沿瞄准器完成远端锁定。

2.2.2PFNA内固定 消毒铺巾后，在大转子投影处切一长约3 cm的横形切口，钝性分离软组织，显露大转子顶点并开口，插入导针和合适的PFNA主钉。C形臂X线机透视下复位骨折。插入螺旋刀片导针，C形臂X线机透视下确认导针位置正确后，置入长度合适的螺旋刀片。最后沿瞄准器完成远端锁定。

2.3 术后处理方法术后抬高患肢，常规放置引流管，术后72 h去除引流管后开始康复训练。

2.4 疗效及安全性评价方法比较2组患者手术时间、术中X线透视次数、术中出血量、住院时间、骨折愈合时间、下地行走时间、完全负重时间、并发症发生率，以及术后3个月和术后12个月时的髋部疼痛视觉模拟量表(visual analogue scale,VAS)评分[8]和Harris髋关节评分[9]。

2.5 数据统计方法采用SPSS25.0统计软件处理数据。2组患者性别、骨折Evans-Jensen分型、并发症发生率的组间比较，均采用χ2检验；年龄、病程、手术时间、术中X线透视次数、术中出血量、住院时间、骨折愈合时间、下地行走时间、完全负重时间的组间比较，以及髋部疼痛VAS评分、Harris髋关节评分的组间和组内比较，均采用t检验；检验水准α=0.05。

3 结 果

3.1 分组结果共纳入122例老年股骨转子间骨折患者，ZNN组62例、PFNA组60例。2组患者基线资料比较，差异无统计学意义，具有可比性(表1)。

表1 2组老年股骨转子间骨折患者基线资料

3.2 一般结果与PFNA组相比，ZNN组手术时间和住院时间短，术中X线透视次数和出血量少。见表2。

表2 2组老年股骨转子间骨折患者一般情况

3.3 疗效和安全性评价结果2组患者骨折均愈合，ZNN组骨折愈合时间较PFNA组短，下地行走时间和完全负重时间均较PFNA组早。见表3。术后3个月，2组患者髋部疼痛VAS评分和Harris髋关节评分比较，组间差异均无统计学意义；术后12个月，ZNN组髋部疼痛VAS评分低于PFNA组，Harris髋关节评分高于PFNA组；与术后3个月相比，术后12个月时2组患者髋部疼痛VAS评分均降低、Harris髋关节评分均提高。见表4、表5。ZNN组并发切口感染1例，应用抗生素后感染控制。PFNA组并发切口感染5例，应用抗生素后感染控制；并发髋关节骨关节炎2例，经康复训练后，髋关节功能有所改善。ZNN组并发症发生率与PFNA组相比，差异无统计学意义(χ2=3.523，P=0.061)。典型病例图片见图1、图2。

表3 2组老年股骨转子间骨折患者骨折愈合时间及下地行走时间和完全负重时间

表4 2组老年股骨转子间骨折患者髋部疼痛视觉模拟量表评分

表5 2组老年股骨转子间骨折患者Harris髋关节评分

图1 解剖型髓内钉内固定治疗老年股骨转子间骨折手术前后X线片

图2 股骨近端防旋髓内钉内固定治疗老年股骨转子间骨折手术前后图片

4 讨 论

股骨转子间骨折是一种常见的老年骨质疏松性骨折[10-11]，若不能妥善治疗，会给家庭和社会造成很大的负担[12]。髓内固定已成为治疗不稳定性老年股骨转子间骨折的首选方法，PFNA内固定和ZNN内固定是2种常用的方法[13-18]。

ZNN近端直径15.5 mm、拉力螺钉直径10.5 mm，近端前倾角15°、外展角4°，主钉颈干角有125°、130°两种选择。ZNN与PFNA的主要区别在于其短钉的独特设计：前弓半径1275 mm且具有远端分叉。ZNN的近端直径、拉力螺钉直径与亚洲人的股骨结构更匹配，手术中攻入各钉的操作更加方便快捷，缩短了手术时间、减少了术中X线透视次数和术中出血量。短钉前弓和远端分叉的设计，也使ZNN植入后与股骨骨皮质更贴合，可避免术后髋部疼痛，有利于患者术后早期功能锻炼。而PFNA的短钉无前弓设计，对于股骨前弓弧度较大的患者，短钉的远端顶在股骨前方皮质会导致髋部疼痛[19]。

本研究结果表明，ZNN内固定治疗老年股骨转子间骨折，比PFNA内固定手术时间和住院时间短，术中X线透视次数和出血量少，骨折愈合快，术后下地行走和完全负重早，更有利于缓解髋部疼痛和恢复髋关节功能，但二者安全性相当。但ZNN内固定在我国应用的时间较短，相关的报道多为对近期疗效的观察[20-23]，该方法治疗老年股骨转子间骨折的远期疗效还有待进一步观察。