石氏伤科顾护脾胃思想在膝骨关节炎治疗中的应用

张书铭，许金海，叶洁，莫文，施杞

(上海中医药大学附属龙华医院，上海 200032)

膝骨关节炎(knee osteoarthritis，KOA)是一种严重影响中老年人生活质量的慢性退行性疾病[1]，属中医“痹证”“痿证”的范畴。膝关节疼痛、肿胀、弹响、僵硬和功能障碍是KOA的主要临床表现[2]。中医认为，正气虚损是KOA发病的内在因素，起决定性作用。人体正气虚损，风寒湿等外邪侵袭、痰瘀阻滞、经脉痹阻不通致膝关节疼痛、肿胀。而脾胃为后天之本，营卫气血均由脾胃运化水谷精气化生，脾胃健旺则气血充盛、营卫固密，御风寒湿邪于外，人体不易发病。石氏伤科认为，脾胃与KOA的发生发展关系密切，顾护脾胃思想应贯穿于KOA治疗的始终。为深入探讨石氏伤科顾护脾胃思想在KOA治疗中的应用，我们概述了脾胃与KOA的关系，并从欲瘥膝痹当先顾护脾胃、治疗主证当兼顾护脾胃、余邪未清宜调中善后3个方面进行了详细阐述。

1 脾胃与KOA的关系

1.1 脾胃虚弱、正气虚损是KOA发病的内在因素《素问·调经论》曰：“人之所有者，血与气耳，血气不和，百病乃变化而生。”石氏伤科认为，疾病无论发生在脏腑、经络，还是皮肉、筋骨，均与气血有关[3]。而脾胃为后天之本，营卫气血均由脾胃运化水谷精气化生，脾胃健旺则气血充盛、营卫固密，御风寒湿邪于外，人体不易发病；脾胃失健则气血亏虚、营卫空疏，风寒湿三气易入里致病。《素问·痿论》曰：“脾主周身之肌肉。”脾胃作为后天气血生化之源，全身的肌肉都依靠其来营养，脾胃健运则肌肉发达，四肢灵巧有力，不易为劳损所伤，伤则易愈；脾胃失运则四肢倦怠乏力，痿软不用，易于劳损，伤不易愈。KOA发病与膝关节周围肌群肌力下降密切相关[4]，石氏伤科提出膝关节退行性疾病的发病机制是“动力失衡为先，静力失衡为主”[5]。外伤或长期劳损致膝关节周围肌肉、韧带等维持膝关节稳定的软组织损伤，膝关节动静力失衡，是KOA发病的始动因素。

1.2 运化失司、痰湿瘀凝滞经络是KOA发生发展的病理基础《说文解字》曰：“痹，湿病也。”石氏伤科认为，痰夹瘀血碍气是伤科疾病的主要病机，提出损伤后气脉闭塞、脘窍凝滞，易于痰聚为患。痰湿凝聚影响气机正常运行，使气机阻滞、津液不行、血运失畅，导致瘀血形成；瘀血又阻碍气血津液正常运行，使痰生内聚、凝滞经络、化生水湿；痰瘀互结，循环往复[6-7]。另外，脾胃运化失司、气血生化乏源所致气血亏虚也易成瘀。脾喜燥而恶湿，湿邪侵袭，脾胃最易受累。湿邪困脾，脾失健运则易化生内湿；反之，脾阳亏虚、水湿不化、腠理疏松又难挡湿邪侵袭。湿浊流注关节，气血津液瘀滞经络，则见膝关节疼痛、肿胀、僵硬、屈伸不利。湿性黏滞，湿浊郁久耗伤脾胃之气又致湿邪内生，虚实夹杂，循环往复，以致病情缠绵难愈而成久痹顽疾。

1.3 脾气不旺、肝肾愈亏是KOA病情加重的主要因素KOA主要见于中老年人群，肝肾不足为其主要病机。而肝、脾、肾三脏关系密切。脾肾相济，气血旺盛，元气充沛，骨髓得养，筋骨得强[8]。脾弱则后天气血生化乏源，无以充养肾中先天之精，脾病日久则肾精枯竭、经络失养、髓减骨枯而加重病情。脾生血、肝藏血，脾的运化功能健旺，肝才有所藏。肝血充盈，筋肉强劲；肝血亏虚，筋肉失荣，四肢拘挛、活动不畅、麻木不仁。肝主筋，“膝为筋之府”，筋得肝精肝血濡养，才能坚韧有力、机触灵活；肝精肝血亏虚，筋脉不得滋润，则筋的运动和恢复能力就大打折扣。脾胃亏虚必然导致肝肾愈加亏虚，加重KOA的病情。

2 顾护脾胃思想在KOA治疗中的应用

2.1 欲瘥膝痹当先顾护脾胃《景岳全书》有言：“凡欲察病者，必先察胃气；凡欲治病者，必常顾胃气，胃气无损，诸可无虑。”石氏伤科对KOA的治疗强调整体审察、内外同治，在治疗初起之时，就强调顾护脾胃的重要性，认为在扶正培本的基础上方可进行下一步的治疗[9]。只有脾胃摄纳水谷、运化精微的功能正常，人体正气旺盛，才有抗邪之本，也才能更好地吸收药物，发挥药物的效力。若不顾患者脾胃虚弱、运化失常、饮食难下，而一味加用祛邪之品，则会诸药难进、进而不化、化而不达，进一步耗伤人体正气，病难治愈[10]。KOA的治疗是一场持久战，在治疗之初就应制定长久的治疗方案，先化湿健脾、理气和中，再祛风通络、活血止痛。

2.2 治疗主证当兼顾护脾胃中医治疗KOA多用虫藤之类的药物，以解关节内的凝痰败瘀，疏经通络[11]。但藤类药多为苦寒之性，易伤脾胃之气；虫类药久服则易耗气散血，损伤脾胃。另外，KOA患者多年老体弱、肝肾亏虚，方中不免大量应用补益类药物，此类药物滋腻碍胃，久服有累脾伤中之嫌。西药治疗KOA常用阿司匹林、对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药等药物，而长期应用这些药物易出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化系统不良反应[12-13]。石氏伤科认为在治疗KOA主证的基础上，应针对患者出现的脾胃失调兼证进行辨证治疗。对脾胃气滞、脾气亏虚、肝气犯胃、食积中阻、湿滞脾胃、胃阴亏虚、脾胃虚寒、痰浊中阻等伤科疾病常见的脾胃失调证型，石氏伤科提出了“顾护胃气，八大常法”，即理气宽中、补气和胃、舒肝和胃、消食化积、化湿和中、滋阴和胃、温中和胃、祛痰宽中8种方法[14]。

2.3 余邪未清宜调中善后石氏伤科认为，对于慢性筋骨疾病的治疗虽以气血为先，但顾护脾胃应贯穿治疗的始终[15]。KOA治疗的后期，患者肿痛已消，但余邪未清，邪气流连伤正。在此时顾护脾胃，从本论治，有利于膝关节功能的恢复和防止病情反复。脾胃失调是KOA病情反复的关键原因之一，针对KOA治疗后期的余邪未清和瘥后防复，宜调中善后，主要方法为调整饮食、条畅情志。

3 小 结

脾胃属土而居中焦，为人体后天之本、气血生化之源、气机升降之枢纽，脾胃健旺则气血津液运化有道、运输有秩，五脏六腑充盈强盛，正气固护，身强力壮而百病不生[16]。药物发挥最佳效力亦有赖于中焦良好的受纳运化，输布药力直达病所。石氏伤科认为脾胃与KOA的关系主要体现在3个方面：①脾胃虚弱，气血生化乏源，正气虚损、卫外不固致外邪入侵而发病；②运化失司，输布水液失司，痰湿瘀凝滞经络致病情胶着、迁延难愈；③脾气不旺致肝肾愈加亏虚，加重病情。因此，石氏伤科认为顾护脾胃思想应贯穿于KOA治疗的始终。治疗之初在制定治疗方案时应先考虑顾护脾胃，做到既祛邪又不伤正；治疗主证时应兼顾护脾胃，且应根据脾胃失调的具体情况辨证施治；在KOA治疗的后期，针对余邪未清和瘥后防复，宜以调节饮食、条畅情志为主调中善后。