二仙汤在绝经后骨质疏松症肾阳虚证治疗中的应用价值及作用机制研究

汪青，黄昊强，陈勇，陈吉，洪嵘

(昆山市中医医院，江苏 昆山 215300)

骨质疏松症是一种以骨量下降，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病[1]。该病多发于绝经后女性和老年男性。随着我国社会老龄化的进程加速，骨质疏松症的发病率也不断升高，给社会及家庭带来了严重的负担。中医药疗法治疗骨质疏松症具有安全、可靠、不良反应小、标本兼治等优势[2]。二仙汤主要由仙茅、淫羊藿、巴戟天、当归、黄柏、知母组成，既往研究发现二仙汤对绝经后骨质疏松症有较好的治疗作用[3]，但其作用机制尚不清楚。为了进一步观察二仙汤在绝经后骨质疏松症肾阳虚证治疗中的应用价值，并探讨其作用机制，我们进行了前瞻性临床试验，现总结报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料以2019年12月至2021年1月在昆山市中医医院门诊就诊的绝经后骨质疏松症肾阳虚证患者为研究对象。试验方案经医院医学伦理委员会审查通过。

1.2 诊断标准

1.2.1骨质疏松症诊断标准 采用《原发性骨质疏松症诊疗指南(2017)》中骨质疏松症的诊断标准[1]。

1.2.2肾阳虚证诊断标准 采用《中医药防治原发性骨质疏松症专家共识(2020)》中骨质疏松症肾阳虚证的诊断标准[4]。主症：腰背冷痛，酸软乏力；次症：驼背弯腰，活动受限，畏寒喜暖，遇冷加重，尤以下肢为甚，小便频数；舌淡、苔白，脉沉细或沉弦。

1.3 纳入标准①符合上述诊断标准；②年龄50～75岁；③绝经1年以上的妇女；④对本研究方案知情同意，并签署知情同意书。

1.4 排除标准①合并心脑血管、肝、肾或造血系统等严重原发性疾病者；②合并糖尿病、骨关节炎、类风湿关节炎、甲状腺或甲状旁腺疾病、恶性肿瘤等影响骨代谢的疾病者；③近6个月使用过降钙素、雌激素、甲状旁腺激素、糖皮质激素、活性维生素D等影响骨代谢的药物者；④精神病患者。

1.5 退出标准①试验期间未按规定服药者；②自行退出试验者；③试验期间出现了其他疾病不宜继续参加试验者。

2 方 法

2.1 分组方法采用随机数字表将符合要求的患者随机分为基础用药组和二仙汤组。

2.2 治疗方法

2.2.1基础用药组 采用口服碳酸钙D3和阿法骨化醇软胶囊治疗。碳酸钙D3(惠氏制药有限公司生产，国药准字H10950029)，每日1次，每次1片，连续服用12周；阿法骨化醇软胶囊(南通华山药业有限公司生产，国药准字20000066)，每日1次，每次1粒，连续服用12周。

2.2.2二仙汤组 采用口服二仙汤联合碳酸钙D3和阿法骨化醇软胶囊治疗。二仙汤的药物组成：仙茅20 g，淫羊藿20 g，巴戟天10 g，知母10 g，当归10 g，黄柏6 g。上述药物由昆山市中医医院中药房统一代煎、装袋(每袋200 mL)，每日2次，每次1袋，早晚服用，连续服用12周。碳酸钙D3和阿法骨化醇软胶囊用法、用量、疗程同基础用药组。

2.3 疗效评价方法分别于治疗前和治疗结束后，采用疼痛视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)评分评价腰背部疼痛情况，采用双能X线骨密度仪(美国通用电气公司)测定患者腰椎(L1～L4)骨密度及股骨颈骨密度，采用酶联免疫吸附法测定血清骨钙素、Ⅰ型前胶原氨基端前肽(N-terminal propeptide of typeⅠprecollagen，PⅠNP)及Ⅰ型胶原羧基端肽β特殊序列(β C-terminal telopeptide of type Ⅰ collagen，β-CTX)含量，采用化学发光法测定血钙及血磷含量，采用荧光定量PCR法测定血清miR-335-5p的表达量。

2.4 数据统计方法采用SPSS22.0统计软件对所得数据进行统计学分析。2组患者年龄、绝经时间、体质量指数及腰背疼痛VAS评分、腰椎骨密度、股骨颈骨密度、血清骨钙素含量、血清PⅠNP含量、血清β-CTX含量、血钙含量、血磷含量、血清miR-335-5p的表达量的组间、组内比较均采用t检验。检验水准α=0.05。

3 结 果

3.1 分组结果符合要求的患者共90例，基础用药组和二仙汤组各45例。2组患者的基线资料比较，差异无统计学意义，有可比性(表1)。

表1 2组绝经后骨质疏松症肾阳虚证患者基线资料

3.2 疗效评价结果共10例患者退出试验，其中二仙汤组3例因未能按时按计量服药退出，2例因失访退出；基础用药组1例因未能按时按计量服药退出，4例因失访退出。

3.2.1腰背部疼痛VAS评分 治疗前，2组患者腰背部疼痛VAS评分比较，差异无统计学意义；治疗结束后，2组患者腰背部疼痛VAS评分均低于治疗前，二仙汤组腰背部疼痛VAS评分低于基础用药组(表2)。

表2 2组绝经后骨质疏松症肾阳虚证患者治疗前后腰背部疼痛VAS评分

3.2.2骨密度 治疗前与治疗结束后，2组患者腰椎骨密度和股骨颈骨密度比较，组间差异均无统计学意义；治疗结束后2组患者腰椎骨密度和股骨颈骨密度与治疗前比较，差异均无统计学意义(表3、表4)。

表3 2组绝经后骨质疏松症肾阳虚证患者治疗前后腰椎骨密度

表4 2组绝经后骨质疏松症肾阳虚证患者治疗前后股骨颈骨密度

3.2.3骨代谢生化指标 治疗前，2组患者血清骨钙素含量比较，差异无统计学意义；治疗结束后，二仙汤组患者血清骨钙素含量高于治疗前，基础用药组患者血清骨钙素含量与治疗前的差异无统计学意义，2组患者血清骨钙素含量的差异无统计学意义(表5)。治疗前，2组患者血清PⅠNP含量比较，差异无统计学意义；治疗结束后，二仙汤组患者血清PⅠNP含量高于治疗前，基础用药组患者血清PⅠNP含量与治疗前的差异无统计学意义，二仙汤组患者血清PⅠNP含量高于基础用药组(表6)。治疗前与治疗结束后，2组患者血清β-CTX含量比较，组间差异均无统计学意义；治疗结束后2组患者血清β-CTX含量与治疗前比较，差异均无统计学意义(表7)。治疗前与治疗结束后，2组患者血磷、血钙含量比较，组间差异均无统计学意义；治疗结束后2组患者血磷、血钙含量与治疗前比较，差异均无统计学意义(表8、表9)。

表5 2组绝经后骨质疏松症肾阳虚证患者治疗前后血清骨钙素含量

表6 2组绝经后骨质疏松症肾阳虚证患者治疗前后血清PⅠNP含量

表7 2组绝经后骨质疏松症肾阳虚证患者治疗前后血清β-CTX含量

表8 2组绝经后骨质疏松症肾阳虚证患者治疗前后血磷含量

表9 2组绝经后骨质疏松症肾阳虚证患者治疗前后血钙含量

3.2.4血清miR-335-5p表达量 治疗前，2组患者血清miR-335-5p的表达量比较，差异无统计学意义；治疗结束后，二仙汤组血清miR-335-5p的表达量高于治疗前，基础用药组血清miR-335-5p表达与治疗前的差异无统计学意义，二仙汤组血清 miR-335-5p 的表达量高于基础用药组(表10)。

表10 2组绝经后骨质疏松症肾阳虚证患者治疗前后血清miR-335-5p表达量

4 讨 论

二仙汤是上海中医药大学张伯纳教授的经验方，方中仙茅、巴戟天温补肾阳、强筋骨、祛风湿，知母、黄柏滋阴泻火、生津润燥，当归温润养血补虚，淫羊藿行散祛湿、温肾壮阳；诸药合用，具有补阳滋阴的功效。该方可使肾之气血阴阳协调，正气渐复，从而能缓解腰背冷痛、四肢乏力等。

慢性疼痛是骨质疏松症常见的症状，其中以腰背痛最多见。骨质疏松症慢性疼痛的发生机制较为复杂，至今尚未完全明确[5]。有研究认为，破骨细胞异常激活、周围神经及骨骼肌病变、心理状态改变等均与骨质疏松症慢性疼痛的发生有关[5-8]。二仙汤除了能调节骨代谢，还能延缓下丘脑-垂体-性腺轴衰老[9]，降低大脑神经递质的浓度及神经回路信息传导，有效缓解更年期抑郁症[10-12]。本研究结果显示，二仙汤组和基础用药组均能在一定程度上缓解腰背部疼痛，但二仙汤组的作用更明显，这可能与二仙汤能调节骨代谢、影响心理状态、缓解更年期精神抑郁等有关。

骨转换生化标志物是骨组织本身的代谢(分解与合成)产物，可以反映骨吸收与骨形成的动态平衡情况[13-14]，而且早于骨密度的改变，临床被广泛用于骨质疏松症等骨代谢性疾病的诊断与鉴别诊断，而且对抗骨质疏松药物的疗效判定也有重要价值[15-16]。血清PⅠNP、β-CTX及骨钙素是一类源于骨基质或骨细胞的骨代谢指标，可及时反映骨代谢情况，其中PⅠNP、骨钙素是反映骨形成的特异性指标，而β-CTX是反映骨吸收的特异性指标。基础用药组采用口服碳酸钙D3和阿法骨化醇软胶囊治疗12周后，血清PⅠNP、骨钙素及β-CTX较治疗前均无显著变化，而二仙汤组在基础用药的基础上加用二仙汤治疗12周后，血清PⅠNP、骨钙素均高于治疗前，说明二仙汤具有促进骨形成的作用。另外，二仙汤组血清PⅠNP虽有升高，但其升高幅度较小，不同于使用特立帕肽等促骨形成剂后PⅠNP升高显著[17]，分析其原因，可能与中药复方有效成分的浓度低、治疗时间短有关。此外，钙磷代谢的平衡和钙磷在细胞内、外液中浓度的正常，是维持机体正常生理功能的重要因素。人体机能正常的情况下，血钙、血磷通常不受骨代谢的影响。但为了确保医疗安全，在骨质疏松症的临床相关研究中我们会常规监测患者血钙、血磷水平。

microRNA组学与中医整体观、恒动观、辨证论治的研究思路有一定的趋同性，符合中医药多成分、多靶点、整体综合效应的特点，为中医药研究提供了新方法和新思路，在中医药的研究中具有重要的价值[18-20]。我们前期通过网络药理学分析，预测miR-335-5p可能是二仙汤治疗绝经后骨质疏松症的重要靶点。本研究中，我们检测了二仙汤组及基础用药组用药前后血清miR-335-5p的表达量，结果显示二仙汤组用药后miR-335-5p的表达量较治疗前明显升高，而基础用药组用药后miR-335-5p的表达量无明显变化。研究表明，miR-335-5p通过抑制Wnt/β-catenin通路的抑制剂Dickkopf相关蛋白1的表达，促进成骨细胞分化[21-23]。miR-335-5p上调骨形态发生蛋白2的表达，进而促进人骨髓间充质干细胞的成骨分化[24]。

本研究结果显示，口服二仙汤有利于缓解绝经后骨质疏松症肾阳虚证患者的腰背痛和促进骨形成，其作用机制可能与上调miR-335-5p的表达有关。但本研究样本量较小、治疗和随访时间短，研究结论尚需后续的大样本、高质量的前瞻性研究进一步证实。