双套管引流+肛门直肠双套管持续低压冲洗在中低位直肠癌术后患者吻合口瘘防控中的成本-效果比较

张三军 薛明辉 张德重

（1.新乡医学院第一附属医院滑县医院普外科，河南 安阳 456400；2.新乡医学院第一附属医院普外科，河南 卫辉 453100）

中低位直肠癌为直肠癌好发类型[1]，治疗方案主要为手术根治，而直肠癌标准术式为全直肠系膜切除术[2]，且随吻合器技术持续改进，手术保肛几率持续上升，但提高吻合口瘘发生几率，严重干扰手术效果与恢复效果[3]。

吻合口瘘发生可引起盆腔感染，增加吻合口狭窄等发生风险，甚至提高复发与肛门废弃几率，需临床采取有效防治措施以减少吻合口瘘出现风险[4,5]。利用自制简易双套管于腹壁皮肤固定且引流，一旦引起吻合口瘘，经肛门再放置1根双套管，持续负压冲洗瘘口位置，具备治疗吻合口瘘效果[6]。

本研究选取我院收治的中低位直肠癌患者96例作为研究对象，旨在分析双套管引流+肛门直肠双套管持续低压冲洗的应用效果。现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本研究已通过伦理委员会与学术委员会审批。选取我院2020年2月～2021年2月期间收治的中低位直肠癌患者96例作为研究对象，均行腹腔镜辅助下肿瘤前切除术，依据不同吻合技术分为2组，每组48例。两组一般资料均衡可比（P＞0.05），详见下表1。

表1 两组一般资料对比（n=48）

纳入标准：经过活检穿刺与肠镜等诊断为中低位直肠癌者；肿瘤距肛缘＜12 cm者；具有手术指征并行手术治疗者；对本研究知情，并且签署同意书者。排除标准：存在认知障碍或者精神障碍者；合并肠梗阻等肠道其他疾病者；合并凝血功能异常者；合并感染性疾病者；合并重要脏器等功能严重障碍者。

1.2 方法

两组患者均由同一手术团队实施腹腔镜下肿瘤前切除术，严格依据直肠癌根治术的原则，术后取截石位，游离直肠远端，一次性完成全部吻合，后实施间断式缝合浆肌层，来加固吻合口上下缘，通过空气渗漏试验以证实吻合口是阴性后再结束手术；全部标本均需要确认切缘距肿瘤边缘约2 cm，且术后病理检查确认2端切缘肿瘤无残留。

吻合口瘘预防方案：（1）对照组：予以传统腹腔引流方式，于腹腔中放28#橡胶引流管连接引流袋予以腹腔引流。（2）研究组：予以双套管引流+肛门直肠双套管持续低压冲洗。粗管用28#医用橡胶管，于管身上剪2～4个侧孔，细管用12#吸痰管，内管、外管经丝线固定；骶前吻合口背侧放引流管头端，双套管引流管方于左下腹壁，后关闭盆底腹膜，于腹壁固定套管；如果没有发生吻合口瘘，能随时将双套管内管撤除与拔除外管；如果确诊发生吻合口瘘，于肛门中留置另一自制双套管，直至吻合口上方约2～3 cm，内管连输液器针头，经无菌生理盐水3000 mL行间断式冲洗，具体冲洗时间结合引流液浑浊度与粪渣决定，行持续低负压吸引冲洗液，以实现冲洗效果；为保障引流通畅，需要保持双套管冲洗量和引流量平衡。

1.3 观察指标

1.3.1 吻合口瘘发生率

统计对比两组吻合口瘘发生率。诊断标准[7]：①发热、全腹或者下腹疼痛、会阴或肛门疼痛以及坠胀感；②腹部存在腹膜炎体征；③腹部引流管引流出粪液体；④肛管引导下低压直肠泛影葡胺造影显示造影剂外泄；⑤CT显示吻合口邻近积气与肠壁不持续。术后产生1～2项便可诊断。

1.3.2 康复指标

统计对比两组康复指标，即引流管放置时间、住院时间、住院费用等。

1.3.3 并发症发生率

统计对比两组吻合口瘘有关并发症发生率，即排尿异常、腹部坠胀、发热等。

1.3.4 吻合口狭窄

统计对比两组吻合口狭窄状况，即二次手术率、术后6个月吻合口狭窄率。

1.3.5 其他并发症

统计对比两组其他并发症发生率，即肺部感染、盆腔感染、伤口感染等。

1.4 统计学方法

采用SPSS22.0对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（）表示，行t检验；计数资料以百分率（%）表示，行χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 吻合口瘘发生率

研究组吻合口瘘者7例，发生率为14.58%（7/48）；对照组吻合口瘘者9例，发生率为18.75%（9/48）。两组吻合口瘘发生率对比，无明显统计学差异（P＞0.05）。

2.2 康复指标

研究组住院时间、引流管放置时间、住院费用少于对照组（P＜0.05），详见下表2。

表2 两组康复指标对比（，n=48）

表2 两组康复指标对比（，n=48）

注：与对照组相比，#P＜0.05。

2.3 吻合口瘘有关并发症发生率

研究组吻合口瘘有关并发症发生率6.25% 低于对照组25.00%（P＜0.05），详见下表3。

表3 两组吻合口瘘有关并发症发生率对比[n（%），n=48]

2.4 吻合口狭窄状况

研究组二次手术率0.00% 低于对照组16.67%，术后6个月吻合口狭窄率0.00% 低于对照组18.75%（P＜0.05），详见下表4。

表4 两组吻合口狭窄状况[n（%），n=48]

2.5 其他并发症发生率

研究组其他并发症发生率2.08% 低于对照组18.75%（P＜0.05），详见下表5。

表5 对比两组其他并发症发生率[n（%），n=48]

3 讨论

中低位直肠癌切除术能保留肛门，减轻人工肛门引起身心不适[8]，且随微创术进展，腹腔镜下中低位直肠癌前切除术能起到微创、高质、美观等优势，但术后仍具备较高出现吻合口瘘风险[9]。营养状态不佳、操作不当等能增加吻合口处张力，使吻合口邻近血供欠佳，或直肠中积液较多，提高肠腔压力，最终可引起吻合口瘘[10-11]，而吻合口瘘能延缓康复进程，引起局部感染、多器官作用衰竭以及全身感染等，严重者甚至引发死亡[12]。因此临床需采取有效措施以预防吻合口瘘发生。

以往常规保守治疗可一定程度降低二次手术风险，但间隙中感染灶没有充分引流，极易发展成盆腔感染，影响恢复效果，甚至影响预后。双套管引流+肛门直肠双套管持续低压冲洗能维持骶前通畅引流，加上反复冲洗，可一定程度降低吻合口瘘出现风险，若发生吻合口瘘，能改善直肠内环境，有助于瘘口愈合，且还可结合瘘口位置和大小行个体化间断式的冲洗与负压持续性吸引，从而保障瘘口周围处于低菌状况，有利于肉芽生长，进一步促进瘘口愈合，加上持续性负压吸引需设置低吸引力，能有效保障骶前畅通引流，维持冲洗液量与引流量之间平衡，如果负压升高，极易使肠壁受损，增加细菌感染风险，致瘘口邻近位置产生细菌污染，从而延缓瘘口愈合，由此可知，双套管引流+肛门直肠双套管持续低压冲洗能引流坏死组织，改善吻合口紧邻处环境，排出肠中脓性分泌物、内容物，有助于吻合口瘘治疗效果。

本研究结果显示，两组吻合口瘘发生率对比，无明显差异，但研究组住院时间、引流管放置时间、住院费用少于对照组，吻合口瘘有关并发症发生率、二次手术率、术后6个月吻合口狭窄率、其他并发症发生率低于对照组，说明双套管引流+肛门直肠双套管持续低压冲洗能加快吻合口瘘愈合，缩短住院时间，降低吻合口狭窄率，并增加安全性。原因可能为2根双套管提高冲洗效率，阻滞炎性因子分泌、停留，减轻肠道中炎性反应，减轻吻合口位置刺激，增强自愈功能。

综上所述，中低位直肠癌术后患者采用双套管引流+肛门直肠双套管持续低压冲洗预防吻合口瘘时，可发挥一定效果，但无法降低吻合口瘘发生风险，此外，还能促进术后康复，减少吻合口狭窄几率、二次手术率，同时确保安全性。