高乙型肝炎病毒载量妊娠中晚期孕妇应用替比夫定阻断HBV母婴传播的效果及其降低孕妇血清HBV-DNA水平的影响

张桠铭 周千琦 王剑平

（鹤壁市人民医院药学部，河南 鹤壁 458030）

乙肝是目前全世界范围内重要的公共卫生问题之一，全球的乙型肝炎病毒（Hepatitis Bvirus，HBV）感染三分之一源自于母婴传播，而我国是HBV病毒的中流行区，其中母婴垂直传播占HBV感染的30%-50%。有研究调查显示[1]，未采取任何预防措施的高乙型肝炎病毒载量中晚期孕妇，新生儿HBV感染率可达85%，而携带HBV病毒的孕妇一旦出现妊娠高血压、产后大出血和早产等严重并发症时，新生儿感染几率极大，故阻断HBV母婴传播尤为重要。

替诺福韦酯（Tenofovir Disoprox，DTF）属于新型的核苷酸逆录酶抑制剂，具有耐药屏障高、抗病毒效力强等优点；替比夫定（Telbivudine，LdT）是美国FDA药物妊娠B类安全性药物，可降低HBV病毒母婴传播发生率，安全性较高[2]。

在妊娠中晚期给予孕妇替诺福韦酯或替比夫定治疗均可从源头上减少HBV的流行和传播，但目前对于上述两种药物治疗高乙型肝炎病毒载量妊娠中晚期孕妇临床研究较少，鉴于此，本文旨在对比分析替比夫定与替诺福韦酯应用于高乙型肝炎病毒载量妊娠中晚期孕妇阻断HBV母婴传播的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2018年7月至2020年10月期间收治的97例高乙型肝炎病毒载量妊娠中晚期孕妇作为研究对象，根据随机数字表法分为DTF组（n=48）和LdT组（n=49）。

DTF组年龄21～35岁，平均28.02±5.23岁；孕次1～3次，平均2.00±0.15次；肝功能异常率9（18.75%）。LdT组年龄22～35岁之间，平均28.53±5.44岁；孕次1～2次，平均1.50±0.22次；肝功能异常率8（16.33%）。

纳入标准：符合慢性乙型肝炎诊断标准[3]；HBeAg、HBsAg、乙型肝炎病毒基因（HBV-DNA）三者阳性1年以上；血清HBV-DNA水平＞106IU·mL-1；孕妇处于妊娠中期（20～27周）和晚期（28～32周）阶段；患者及家属知情并签订知情同意书。排除标准：合并其他甲型丙型等其他类型肝炎、梅毒螺旋体、人类免疫缺陷病毒等感染者，伴有严重器质性病变、内分泌系统疾病、心脑血管、呼吸系统疾病，对本研究药物过敏者。两组孕妇一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准（伦理批号：20180715）。

1.2 方法

DTF组患者口服富马酸替诺福韦二吡味酯片（规格：300 mg，Aspen Port Elizabeth(Pty)Ltd，国药准字：H20130589）300 mg·次-1，Qd。

LdT组患者口服替比夫定片（规格：600mg，北京诺华制药有限公司，国药准字：H20070028）600 mg·次-1，Qd。

两组孕妇均在22～28孕周开始服药，持续服药至产后1周，并随访至婴儿出生后6个月。

1.3 观察指标

1.3.1 HBV DNA水平

治疗前和分娩时采集孕妇空腹外周静脉血3 mL置于促凝管内，以3500 rpm离心10 min后分离血清，采用荧光定量PCR法检测HBV DNA水平及HBV DNA转阴率（HBV DNA＜5×102lgIUmL-1为HBV DNA转阴），采用酶联免疫吸附法检测HBeAg水平，HBeAg转阴率（HBeAg＜0.5IU·mL-1为HBeAg转阴），HBeAg血清学转换率（HBeAg转阴且HBeAb＞0.2 PEIu·mL-1）。

1.3.2 Treg/Th17平衡状态

治疗前和分娩时抽取孕妇空腹静脉血3 mL置于肝素钠抗凝管内，静置10 min后采用流式细胞仪检测Treg细胞和Th17细胞百分比，并计算Treg/Th17比值。

1.3.3 HBV母婴传播率

新生儿出生后采集其静脉血3 mL置于促凝管内，以3500 rpm离心10 min后分离血清，采用荧光定量PCR法检测HBV DNA水平，新生儿或婴儿血清HBV DNA＞5×102lgIU·mL-1或HBsAg阳性，视为HBV感染，随访至婴儿出生后6个月对比感染率。

1.3.4 不良反应

观察并记录两组孕妇发生皮疹、肌酸激酶升高、谷丙转氨酶升高发生率。

1.4 统计学分析

所有数据采用SPSS23.0软件进行统计学分析。计数资料以例数（%）表示，采用χ2检验；计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组孕妇HBV DNA水平对比

治疗前后两组孕妇HBV DNA水平、HBV DNA转阴率、HBeAg转阴率、HBeAg血清学转换率均无明显差异（P＞0.05）；相较于治疗前，分娩时两组孕妇HBV DNA水平降低，HBV DNA转阴率、HBeAg转阴率、HBeAg血清学转换率均明显升高（P＜0.05）。见表1。

表1 HBV DNA水平对比

2.2 两组孕妇Treg/Th17平衡状态对比

治疗前后两组孕妇Treg细胞、Th17细胞、Treg/Th17均无统计学意义（P＞0.05）；相较于治疗前，分娩时两组孕妇Treg细胞、Th17细胞、Treg/Th17比值均降低（P＜0.05）。见表2。

表2 Treg/Th17平衡状态对比（）

表2 Treg/Th17平衡状态对比（）

注：与治疗前比较，aP＜0.05；与LdT组比较，bP＜0.05。

2.3 两组孕妇HBV母婴传播率、不良反应对比

随访6个月，新生儿HBV感染率、不良反应 发生率均无明显差异（P＞0.05），见表3。

表3 HBV母婴传播率、不良反应对比（例（%））

3 讨论

HBV病毒主要传播途径包含血液转播、性传播及母婴传播了，其中40%是由母婴传播所造成。现阶段，随着孕妇产前HBV筛查和乙肝疫苗的推广和普及，HBV母婴垂直传播得到了控制和阻断，但仍有大部分新生儿采取主动被动双重联合免疫治疗，失败率大约为10%-15%[4]。由于在孕妇宫缩过程中，胎盘上绒毛血管会出现破裂现象，使母体血液进入至婴儿血液循环内；在分娩时婴儿会吞咽母亲部分血液、羊水和阴道分泌物等被HBV病毒所污染的体液，继而使胎儿感染HBV。研究证实[5]，在妊娠中晚期阶段HBV DNA高载量使造成母婴传播的独立危险因素，快速降低携带HBV病毒孕妇体内HBV DNA含量对预防胎儿宫内感染尤为重要。因此，临床上应着重关注HBV DNA高载量妊娠中晚期孕妇母婴传播阻断，减低机体内HBV DNA的含量，以降低母婴传播的风险。

HBV病毒感染大多呈现慢性化，随着病情加重可发展为肝硬化、肝癌、肝衰竭等严重器质性疾病，严重威胁孕妇身体健康，母婴传播是导致HBV慢性感染的重要因素之一；HBeAg和HBV DNA是HBV复制的主要标志，可直接反映出HBV病毒的增殖和复制情况。本结果显示，两组治疗后HBV DNA水平、HBV DNA转阴率、HBeAg转阴率、HBeAg血清学转换率无明显差异，提示LdT药物与DTF药物均可降低HBV DNA水平，提高HBV DNA、HBeAg转阴率及HBeAg血清学转换率。

DTF是富马酸替诺福韦二吡味酯类药物，经过口服后可在孕妇机体内快速水解成替诺福韦，其被磷酸化并转换成具有较高活性的替诺福韦二磷酸产物与5-三磷酸脱氧腺苷酶相结合进入至HBV病毒DNA链中，发挥高效的抗病毒作用；同时其可与天然脱氧核糖底物竞争性相结合，对病毒聚合酶得以抑制，经过插入DNA终止链内，可有效阻滞DNA链的延长过程，并抑制胶原纤维合成与星状细胞激活，进而发挥抗病毒效果，延缓病情进展，显著降低HBV DNA水平，提高HBV DNA、HBeAg转阴率和HBeAg血清学转换率[6]。DTF抗病毒疗效显著，但部分患者会发生在耐药位点基因检测时DTF抗病毒敏感性降低，故在选择抗病毒药物前可进行病毒耐药基因检测。

LdT药是我国与欧洲肝病学会共同推荐的HBV病毒感染孕妇抗病毒常用治疗药物，其作为妊娠分类B类药物，安全性较高，通过与HBV DNA多聚酶底物相结合，可有效抑制HBV病毒活性，促进孕妇肝功能恢复正常；同时其可与细胞激酶产生磷酸化反应，转换成具有较高活性的三磷酸盐，细胞半衰期可达14 h，可有效抑制HBV DNA基因链的延长和复制，进而降低孕妇血清HBV DNA水平，提高HBV DNA、HBeAg转阴率和HBeAg血清学转换率，发挥积极长效的抗病毒作用[7]。

Treg细胞可抑制机体免疫反应，在免疫平衡、保持自身免疫耐受方面具有重要作用；Th17细胞有促炎效果，其主要分泌白细胞介素-17、白介素-6等炎症细胞因子，与机体免疫功能紧密相关，并参与机体损伤过程。当HBV病毒进入机体内，Treg细胞与Th17细胞会发生分化变化，造成 Treg/Th17比例失衡，继而导致免疫功能被抑制，加重孕妇HBV病毒感染程度。本结果显示，相较于治疗前，分娩时两组患者Treg细胞、Th17细胞、Treg/Th17比值均降低，提示经LdT药物与DTF药物治疗均可改善孕妇机体免疫状态。

高HBV DNA载量妊娠中晚期孕妇经DTF药物治疗后可充分抑制HBV DNA复制和病毒蛋白的高度表达，使机体内病毒抗原水平、合成免疫球蛋白能力也随之降低，并促进库普弗细胞功能逐步恢复正常，有效清除病毒抗原能力，进而抑制HBV DNA多聚酶活性和HBV-mRNA的转录过程，降低HBV病毒对孕妇机体的影响，缓解肝功能的损伤程度，同时发挥抗病毒和免疫调节的作用[8]。

LdT属于人工合成的胸腺嘧啶脱氧核苷类HBV DNA多聚酶药物，其具有极强的抗HBV病毒作用，孕妇服药后1h血药浓度可立即达到峰值，服药10 d后峰值达到平稳状态；通过MIC非限制性溶细胞途径对HBV病毒感染的靶细胞进行杀伤作用，可有效降低病毒数量，加强孕妇机体内T淋巴细胞免疫反应，并刺激孕妇树突状细胞表面HLA-DR、CD83等物质的表达，使外周血内Treg细胞数量降低。经LdT治疗后可有效抑制HBV病毒复制，减轻孕妇肝脏炎症活动程度，有助于肝功能得以改善，使肝脏合成免疫补体功能加强，促进机体HBV特异性免疫功能恢复和Treg/Th17细胞比例平衡，继而有效调节高HBV DNA载量妊娠中晚期孕妇免疫状态[9]。

HBV携带孕妇在产后母婴亲密接触可造成新生儿感染HBV，而新生儿感染HBV病毒后，后续接受双重免疫治疗的阻断效果主要取决于孕妇在分娩过程中的血清HBV DNA载量。本结果显示，两组新生儿HBV感染率、不良反应发生率均无明显差异，提示经LdT药物与DTF药物治疗均可有效阻断HBV感染，安全性高。

DTF通过对孕妇机体内HBV DNA水平下降，可减少分娩过程中新生儿感染概率，从根本上预防HBV病毒母婴垂直传播，有效降低新生儿感染HBV风险，对HBV病毒母婴传播阻断效果显著。有研究指出[10]，DTF是通过胎盘进行转运，但极少进入至胎儿体内；故使用DTF药物进行抗病毒治疗不会对胎儿产生较大影响，安全性高。在妊娠中晚期使用LdT药物可快速降低孕妇体内HBV DNA载量，最大程度减低HBV宫内感染程度，且具有保护肝功能作用；与此同时，其通过天然胸腺嘧啶脱氧核苷的抗病毒作用不仅不会影响孕妇DNA聚合酶活性，且对胎儿无遗传毒性、升值毒性及致癌性，经单纯扩散的方式穿透胎盘，即使胎儿暴露于LdT环境下也不会生成不良影响，可有效降低新生儿HBV感染事件的发生，应用于宫内母婴传播阻断，安全性高。两种药物应用于高HBV DNA载量妊娠中晚期孕妇均可达到阻断母婴传播的作用，效果相当。

综上所述，LdT与DTF两种药物均通过抑制HBV病毒活性对高乙型肝炎病毒载量妊娠中晚期孕妇进行治疗，可有效阻断HBV母婴传播，调节免疫状态，降低HBV DNA水平，提升抗病毒效果，安全性高。