病案式联合PBL教学法在心血管内科教学查房中的应用

于养生

临床实践教学中，查房是非常重要的一个环节，医学生通过教学查房能够将所学理论知识应用于临床实践。心血管内科学作为内科学的重要分支，是临床教学中的难点以及重点内容，对于医学生来说是非常重要的。但由于心血管内科的风险极高，工作繁重，师资力量常常是医院各科室中较薄弱的，并且随着近些年医学生规模的不断扩大，使得单个医学生可以获得的教育资源以及实践机会明显减少[1]。常规的教学方法为讲授式教学法（lecture-based learning，LBL），该方法是主要根据心血管内科学教学大纲的具体要求，教师逐一讲解心血管内科相关疾病的发病机制、病因、病理生理情况、辅助检查、临床症状、诊断和鉴别诊断、预后情况、治疗药物等，学生则以听为主，自主学习较少，使得其教学效果较差。上世纪60 年代，医学教育中发展了一种新的教学方法，即以问题为向导的教学法（problem-based learning，PBL），该方法本着以学生为中心的理念，根据课程设定学习情境，在教师的引导下，激发学生自主学习能力和创新能力，获得了良好的教学效果[2]。本研究对比病案式联合PBL 教学法与常规教学方法在心血管内科教学查房中的教学效果和教学成绩，旨在探索病案式联合PBL 教学法应用价值，为改善临床教学效果，提高学生学习自主性提供实验依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年9 月—2020 年1 月我院心血管内科的56 名临床实习生，随机分为两组。观察组28 名，男15名，女13 名；年龄21～27 岁，平均（23.49±1.58）岁。对照组28 名，男16 名，女12 名；年龄21～27 岁，平均（23.68±1.42）岁。两组的基线资料差异无统计学意义（P＞0.05）。可对比。

1.2 方法

对照组：以临床上实际的病例作为先导，传授理论知识、课后布置作业，制定比较简单的重点知识复习计划等。观察组病案式联合PBL 教学法的步骤如下：（1）发放病例：在开始教学的前一个星期，向学生发放心血管内科学教学相关的资料，采取临床上具有较高代表性的真实病例作为基础，在每节课上设计一个临床典型教学病例。让学生通过查阅病历、与管床医生沟通、系统查体以及详细问诊等方式，全面地了解心血管内科患者的病情。（2）引导自学：教师围绕上述设计的心血管内科典型病例提出问题，学生根据所提出的问题学习参考书以及教材，通过浏览因特网或到图书馆查阅心血管内科相关的文献资料，寻找正确的答案，有效解决问题。（3）讨论病例：由教师掌控心血管内科学的课程进度，包括以下两个阶段，第一个阶段为分组讨论阶段，把学生分成4 个小组，选出1 名记录员以及1 名组长，在组内进行讨论，由记录员汇总讨论的结果、组长负责主持。第二个阶段为课堂组织讨论阶段，由组长进行发言，对讨论的内容进行深化，突出难点和重点。（4）实践练习：由教师选择另外一个典型的心血管内科病例，要求学生将诊疗程序作为主线进行诊断和治疗。（5）考核总结：根据本次授课的内容设计考核项目，按照学生实践和讨论的情况，讲解所出现的共性问题，对本次授课的学习要点和基本内容进行强化，而且纠正常见的模糊概念和错误概念。带教老师总结和归纳下知识内容，补充小组遗漏的知识点，指导实习生自己总结答案及学习经验，鼓励实习生多与带教老师交流，鼓励其自主探索。

1.3 观察指标

从以下六点对两组学生的教学效果进行评分：有助于思维模式的建立、对教学的满意度、提高对心血管内科学的积极性和兴趣、增强分析解决问题的能力、知识点的掌握情况、基本操作的掌握情况等评分。依据Likert scale 分为3 个等级量化：明显3 分，一般2 分，不明显1 分[3]。观察两组得分并进行统计学分析。

两组学生均参加同一科命题考试，包括理论知识成绩、综合能力成绩和实践操作成绩各100 分，比较并分析两组成绩。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组实习生的教学效果对比

观察组有助于思维模式的建立、对教学的满意度、提高对心血管内科学的积极性和兴趣、增强分析解决问题的能力、知识点的掌握情况、基本操作的掌握情况等评分均明显高于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组教学效果对比（分，）

表1 两组教学效果对比（分，）

2.2 两组实习生的理论知识成绩、综合能力成绩和实践操作成绩对比

观察组理论知识成绩、综合能力成绩和实践操作成绩均明显高于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组实习生的理论知识成绩、综合能力成绩和实践操作成绩对比（分，）

表2 两组实习生的理论知识成绩、综合能力成绩和实践操作成绩对比（分，）

3 讨论

临床学习过程对于医学生的学习具有举足轻重的地位，是医学生所学理论知识的应用、基本技能的锻炼、临床基本素质的培养以及临床思维能力的培养的重要阶段，而临床教学在其中起着关键性的作用。因此，探索有效的教学方法在临床教学中是十分必要的。心血管内科学涉及临床上多个疾病种类，各种疾病的临床症状复杂多变且互相重叠，且常与其他系统的疾病具有一定的联系[4-5]。高血压、高脂血症、冠心病等多种心血管疾病与高热量、久坐不动和高脂饮食等不健康的生活方式紧密相关，造成心血管疾病的患病率明显升高[6-7]。心血管疾病的病情复杂，进展速度快，而且与多种系统疾病紧密相关。例如，诊断以及治疗胸腹痛患者时，医学生不仅需要具备心血管专业知识，同时还需要熟练掌握呼吸系统、消化系统、口腔专业、耳鼻喉专业的相关知识[8]。需要在尽量短的时间内，通过观察胸痛患者的症状、与患者耐心交流以及开展辅助检查等，做出准确的判断。同时，还需与不稳定心绞痛、急性胃肠炎、急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、牙疼、心脏神经官能症和嗓子痛等多种疾病进行鉴别诊断[9-10]。因此，心血管内科学是临床学习的重中之重，但因各科室工作繁忙、师资力量相对薄弱以及随着国家扩招，医学生数量急剧上升，这两种因素导致单个学生的临床学习机会以及教育资源均有所下降，不利于医学生有效掌握知识、建立诊疗思路。

常规的教学模式作为一种灌注填鸭式的教学方法，主要由教师逐一讲解疾病的病因、症状和体征、诊断与鉴别诊断、治疗等，形式上比较单一，知识的流动具有单向性的特点，即学生负责听课，教师负责讲课，学生的学习比较枯燥乏味，容易造成知识掌握不牢固，学习效率低下、学习动力不足等弊端[11]。近些年来，随着我国不断深入教学方面的改革，医学专业也随之加大和加快了改革的步伐，通过采取多种先进的教学模式和教学手段，改变以前常规的教学方法，有助于增加学生对于学习的兴趣，提升教学的最终效果。20 世纪60 年代新发展了一种教学方法-PBL 教学法，该方法的中心思想是以医学问题为基点、学生主导以及教师向导的小组讨论型教学模式，将被动的学习方法逐渐转变为主动的学习方法，并且有机结合学习任务和学习问题，通过提前设定好问题，突出核心内容及知识点，从而提高整体教学的效率[12-15]。目前已有多个院校的医学工作者在某些医学课程教学中应用或借鉴了PBL 教学法，进行了有益的尝试与探究，显示PBL 教学法对学生理解和掌握课程内容，养成主动学习能力和创新性思维能力起到一定效果，但在实习生的临床教学中还未有应用。

本研究以病案式联合PBL 教学法进行临床授课，探究该方法在心血管内科教学查房中的应用价值。这种联合式教学模式通过指导学生带着问题自主去学习，具有较强的目的性。学生在通过主动查阅书本、网络，与指导教师和同学之间的交流过程中，逐步掌握知识点，并建立对疾病的整体理解和诊疗思路，有效提升了学习动力，改善了学习效果。通过教师进行引导，学生可以不断地发现问题、解决问题和提出问题，提高了学生的沟通能力、临床思维能力以及自主学习能力，明显增强了学生间的协作精神[12，16]。本研究结果显示，观察组实习生的思维模式的建立、对教学的满意度、提高对心血管内科学的积极性和兴趣、增强分析解决问题的能力、知识点的掌握情况、基本操作的掌握情况等评分均明显高于对照组，具有统计学意义（P＜0.05），表明病案式联合PBL 教学法能提高心血管内科教学查房的教学效果。经统计分析发现，观察组实习生的理论知识成绩、综合能力成绩和实践操作成绩明显高于对照组，具有统计学意义（P＜0.05）。表明病案式联合PBL 教学法能提高心血管内科实习生的成绩。以上结果说明病案式联合PBL 教学法更适合学生，有利于学生灵活运用理论知识解决具体的临床问题，并且能够提高学生的学习主动性以及自学能力。该方法注重提高学生思维的活跃性、临床实践性，能够有效提高学生的学习效率和教师的教学质量，与以往研究结果呈现一致的趋势[17]，且更为全面的从教学效果、理论成绩、实践成绩以及综合成绩等方面进行了探究，更进一步证明了病案式联合PBL 这种教学模式的应用价值。但是在教学中如何使得学生更快的适应这种教学方式以及根据实际情况不断改进教学方法还需要后续的探索。

综上所述，病案式联合PBL 教学法在心血管内科教学查房中有较高的应用价值。