CBL、PBL联合SP教学模式在肾内科实习带教中的探索与应用

胡志伟 王艳

实习是每个临床医师的必经之路，然而由于临床情况的复杂性，其教学现状不容乐观。在以往传统的实践教学中，实习医生教学方法多是采用多媒体教学的形式统一安排理论课讲座和技能培训，其余时间实习医生跟随带教教师在病房中学习。然而，部分学生由于基础知识贮备不足，不知如何开始学习，只能在带教教师的思维引导下接触临床，不能形成自己的临床思维，更无法与患者进行深入有效的沟通、体会到带教教师在医患沟通中的技巧。与此同时，带教教师花费相当多的时间用于讲授各种本可以在课下自学的相关基础知识的知识点，由于时间紧，课程压缩，每次授课时信息量大、知识点多，学生们难以在短时间内将老师所讲内容全部消化，导致教学效果差。因此，开展多元化规范化的新型教学模式进行临床实习带教势在必行。本研究旨在探讨案例教学法（case-based learning，CBL）、以问题为中心的教学法（problem-based learning，PBL）联合标准化病人（standardized patients，SP）的教学模式在肾内科临床实习带教中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取中国科学技术大学附属第一院（安徽省立医院）肾脏内科2019 年3 月—2020 年10 月期间实习的临床医学专业本科生120 名为研究对象，采取随机数表法将其随机分为试验组和对照组，每组学生均为60 名。试验组男28 名，女32 名，平均年龄（23.26±0.71）岁；对照组男女各30 名，平均年龄（23.15±0.65）岁。两组学生在年龄、性别方面差异无统计学意义（P＞0.05）。两组学员均采用统一的教学大纲和实习的细则。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组采取传统的多媒体教学方法

对照组学生进入肾内科实习后，带教教师采用传统的多媒体教学，分4～5 次课举例讲解肾内科的一些常见疾病的相关知识，肾内科的常见疾病主要包括：急慢性肾小球肾炎、IgA 肾病、肾病综合征、泌尿道感染、急慢性肾衰竭等，除此之外，带教教师还需对学生进行肾内科专科体格查体的技能培训。其余时间学生跟随带教教师进行为期2 周的临床学习。

1.2.2 试验组采取CBL、PBL 联合SP 的教学方法

试验组学生进入肾内科实习后，带教教师将学生按照4～6 人分为一组，根据教学大纲选取肾内科的典型病例，肾内科的典型病例主要包括:急慢性肾小球肾炎、IgA 肾病、肾病综合征、泌尿道感染、急慢性肾衰竭等。每组学生根据带教教师选取的病例进行病史采集、体格检查等的训练，每组分配不同的学生进行问诊、查体、总结汇报等，在不同的病例中，学生的角色可以轮流转换，带教教师在此过程中需要适时提醒、示范，结束后予以详细点评、纠正。同时带教教师需要根据CBL 病例特点撰写的具体问题，引导学生展开讨论，学生可以根据多种途径进行查找资料包括网路、教科书、图书馆等，讨论顺序需遵循惯常的临床思维逻辑，带教教师需注意适当提供开放式命题，讨论结束后学生需要进行整理后总结汇报，以此培养他们的自主学习能力。在上述教学完成后，应用SP 模拟训练对学习的内容进行巩固培训，其中SP 是由经过专业培训合格后的资深教师及医学生志愿者组成，模拟训练中以学生为主导，带教教师在这个过程中适时予以引导及指正。

1.3 教学效果评价

对照组及试验组学生在肾内科进行2 周的实习后，分小组进行考核，每组由同1 名带教教师随机挑选1名患者进行临床考核，各组间所选择的病例均为肾内科的常见疾病，且患者的疾病复杂程度相当，由学生完成诊疗全过程，教师使用迷你临床评估训练（miniclinical evaluation exercise，Mini-CEX）及临床操作技能评估（direct observation of procedural skills，DOPS）评分表分别评价学生的评价学生们的临床诊治能力和技能操作水平，统计分析两种教学方法的教学效果。Mini-CEX 评分表包括医疗面谈、体格检查、沟通技能、临床判断、人文关怀、组织效能和整体表现共7 个项目，每个项目均采用9 级计分评量，1～3 级未符合要求，4～6 级符合要求，7～9 级表现优异。DOPS 评分表共分11 项:明了执行技能适应症、进行告知后同意、操作前准备、适当且安全麻醉、技能熟练度、无菌观念、适当时机寻求协助、操作完成后处理、沟通技巧、专业素养及同理心、整体表现，每个项目均采用9 级计分评量，1～3 级未符合要求，4～6 级符合要求，7～9级表现优异。

1.4 统计学分析

试验组及对照组学生的临床观察指标数据比较采用SPSS 19.0 软件进行统计学分析，计量资料以（）表示，行t 检验，P＜0.05 则差异有统计学意义。

2 结果

试验组学生与对照组在学生在临床诊治能力及技能操作水平方面均差异有统计学意义（P＜0.05），试验组优于对照组。见表1。

表1 学生临床诊治能力Mini-CEX 评分及操作水平DOPS 评分比较（分，）

表1 学生临床诊治能力Mini-CEX 评分及操作水平DOPS 评分比较（分，）

3 讨论

肾脏病学是内科学教学中重要的组成部分，也是一门理论性和实践性均较强的临床学科。肾脏疾病的内容多且抽象复杂，涉及生理学、病理学、免疫学等多学科知识，虽然大多数医学生在校期间都进行过上述这些学科知识的学习，但是当他们进入临床实习阶段，不能将在校学习的理论知识与临床实践融会贯通。以肾内科常见疾病的病史采集为例，学生采集病史针对性不强，问诊内容杂乱、无章可循，很容易顺着患者思路走“弯路”等，使得问诊时间过长且无效率，不能掌握疾病的问诊要点，限制了学生们的临床思维，使得他们无法适应临床上真实的病例[1-2]。因而，如何在有限的实习时间内让学生们快速全面地掌握肾内科常见疾病的诊疗以及激发学生学习临床肾脏病学的兴趣和热情，选择有效的教学方法尤为关键。

CBL 教学法是目前临床中常用的一种新型教学模式，它是以典型病例为基础的教学方法，特点是需要教师和学生共同分担责任，通过运用典型的病例，带教教师帮助学生在掌握重点知识的同时，可以依据病例的临床表现迅速做出处理对策。与传统教学模式不同，CBL 教学法更强调教师的引导，而不是单纯的知识灌输，注重的是学生临床思维及实践能力的培养。CBL 教学法使授课内容更加具体化，学生相对容易理解和记忆。在肾内科实习带教中应用CBL 教学方法能培养学生对肾内科疾病的探索兴趣，从案例的学习中将理论知识与临床实践相结合从而达到融会贯通、学以致用[3-5]。

PBL 教学法自1969 年被提出，目前已被广泛应用于国内外的一些临床教学中。它是以问题为基础，以解答问题为驱动力，以分组学习讨论、相互交流为手段的一种教学模式。区别于传统的教学模式，PBL 教学法鼓励和倡导学生独立自主地发现、提出、分析和解决问题，让学生处于主动地位，教师在教学的过程主要起到辅助引导的作用，所以PBL 教学法能够激发学生学习的积极性和主观能动性，能够更有效地培养学生们深入挖掘、解决问题的能力[6-8]。

许多教学研究证明，CBL 联合PBL 的教学模式能够明显提高学生分析问题、解决问题的能力，在医学生实习教学中取得了良好的教学效果。CBL 和PBL 这两种教学模式不仅能够激发学生的学习兴趣，而且能够培养学生合理运用知识解决问题的能力。在该教学模式下，带教教师不仅需要提出合适的临床病例与场景问题，而且需要面对医学生提出的大量的临床问题，带教教师在此过程中得到临床知识的丰富及教学水平的提高[9-12]。

此外，由于当前的医疗环境不佳，医患矛盾及医疗纠纷的频发，导致目前许多地方的临床实习教学大多以学生观摩上级医生诊疗为主要的教学手段。这在一定程度上限制了实习生的临床实践基本技能，为了提高学生们的临床技能，在实习学生中进行医学模拟教学，能够有效的将学生的临床理论知识与临床实践能力有机结合起来。在临床模拟教学中，标准化病人（standardized patients，SP）是其中最重要的教学手段之一，SP 是指经过培训后通过模拟临床患者具备的体征、行为活动等情况，以辅助教师临床教学的正常人或患者。目前SP 已经广泛地被国内外一些医学院校用于医学专业教育、评估和研究。与传统教学法相比较，SP 模拟教学更能够激发学生们的学习兴趣和学习的主观能动性，有助于强化学生对理论知识的记忆和应用，促进学生们临床逻辑思维的培养和建立[13]。

肾内科疾病复杂，操作较多，且实习生在肾内科实习周期较短，传统的多媒体教学模式教学形式及教学内容单一，且以教师为中心，学生被动接受枯燥的知识点，缺乏学习的主动性及学习的热情，使得临床实习的效果欠佳，学生们无法得到良好的培养，实习质量受到很大的影响。因此传统的教学模式已经无法适应当前的医疗教育体系，寻求新型实习带教模式显得尤为重要。CBL、PBL、SP 三种新型教学方法相较于传统的教学模式提高了学生的主动参与热情，对于培养学生的自我学习能力更具优势。其中，CBL 教学法通过让学生们在真实案例中学习疾病的理论知识，能够充分体现临床医学的实践性特征。PBL 是以问题为向导，鼓励学生自主学习、解决临床问题，以此激发学生的主动学习热情、培养探索精神，将CBL 与PBL 教学方法相结合，可对CBL 案例中遗漏或存疑的知识点进行补充，同时也能够让学生在讨论和回答问题中形成自己的逻辑思维体系，便于进一步理解、记忆和掌握关键知识。在CBL 及PBL 教学后采用SP 进行模拟训练，在一定程度上可以巩固、加深学生对于临床疾病的印象，同时也可培养学生的医患沟通技巧和人文关怀精神。当然，上述新型的教学方法也存在一些不足之处，不论是CBL 还是PBL，均是以学生为中心，更强调学生的自学和自我解决问题的能力，这有可能造成学生对于教学内容知识体系的理解缺乏系统性和完整性。而且在PBL 教学中由于学生分组讨论时间较长，在此过程中，可能出现部分学生讨论不积极或不参与，有时甚至会出现讨论方向偏离教学内容和目标。因此，为了取得更好的教学效果，带教教师需要精心进行课前准备，认真选择教学内容、临床案例及相关的问题，根据教学大纲内容使用统一的实训标准培训标准化病人，同时在具体实施过程中带教教师需要适时把控讨论局面、引导启发学生并纠正学生的错误。这样才能达到更好的教学效果[12，14-15]。

总之，CBL、PBL 联合SP 的教学模式相较于传统的教学模式极大地增强了医学生在实习中面对肾内科危重症患者急诊处理的决策力与自信心，而且更能激发学生的学习热情和主观能动性。本研究中，采用CBL、PBL 联合SP 的教学模式用于肾内科实习生带教，从学生的临床诊治能力及技能操作水平方面均优于传统带教模式。