腹主动脉球囊阻断术联合子宫重塑术治疗凶险性前置胎盘伴胎盘植入疗效

周仲元 王晓娟 李秀芳

郑州大学第一附属医院(450000)

有数据显示，我国前置胎盘的发病率为2%～10%，若剖宫产术后再次妊娠为前置胎盘且覆盖在子宫原切口位置并合并胎盘植入(PA)，被称为凶险性前置胎盘(PPP)[1]。研究发现PPP合并PA分娩时常会出现产妇大出血，寻找安全有效的治疗方式对于母婴结局改善非常重要[2]。目前临床上常行腹主动脉球囊阻断术(AABC)治疗，可有效防止动脉出血，但过度充盈可导致动脉内膜受损且阻断血流时间难以掌握[3]。随着医学技术的不断进步，子宫重塑术逐渐应用于临床，通过切除部分胎盘植入部位的子宫壁肌层组织，对接缝合，进而避免反复缝合造成的薄弱部位修复不佳[4]。然而关于上述两种术式联合应用于PPP合并PA的研究目前较少。因此本研究通过分析AABC联合子宫重塑术对PPP伴PA治疗效果及对母婴结局的影响，为进一步优化治疗提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集2018年3月-2020年5月本院收治的PPP伴PA产妇89例临床资料，根据手术方式不同分组。纳入及排除标准：①经影像学检查诊断为PPP伴PA；②未合并高血压及糖尿病等慢性病；③排除合并恶性肿瘤；④排除合并心、肾、肝等重要脏器；⑤无手术禁忌证。本研究经本院伦理委员会审批，患者均签署知情同意书。

1.2 治疗方法

1.2.1对照组应用AABC治疗首先由介入科医生评估选用球囊的大小和置入位置，单次球囊阻断时间15min。选取子宫切口避开胎盘，行常规剖宫产手术，术后于宫底注射卡前列素氨丁三醇0.25mg和缩宫素20U促进宫缩，人工剥离胎盘后清理植入肌的胎盘组织，用可吸收线局部缝扎止血，缝合剥离面，并行子宫动脉下行支和上行支结扎止血，对胎盘穿透性植入者行折叠缝合止血；对出血量较多、难以止血或子宫难以修补者行子宫切除术。术后行抗感染治疗。

1.2.2联合组在AABC基础上联合子宫重塑术。剥离未植入胎盘，同时切除无法剥离的子宫壁及胎盘，而后缝合残余组织，止血后将腹主动脉球囊放开，子宫充血后观察出血点及出血量，随后将子宫切口缝合，术后给予抗感染治疗。

1.3 观察指标

①围术期相关指标，术中出血量、手术时间、住院时间及抗生素应用情况；②手术前后相关检验指标，肌酸激酶(CK)、甲胎蛋白(AFP)及可溶性血管内皮生长因子受体-1(SFlt-1)水平；③术后产妇相关并发症情况；④应用Apgar评分[5]评估新生儿健康状况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0数据处理。计量资料用t检验，计数资料用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况

联合组49例，年龄(28.2±3.0)岁(23～36岁)，孕周(36.8± 3.8)周(33～40周)，距上次剖宫产(3.6± 0.9)年(2～5年)，孕次(3.1±0.5)次(2～4次)，产次(2.9±0.4)次(2～5次)；对照组40例，年龄(28.9±3.3)岁(25～36岁)，孕周(36.2± 3.5)周(32～40周)，距上次剖宫产(3.3± 0.6)年(2～5年)，孕次(3.5±0.2)次(2～4次)，产次(2.7±0.5)次(2～5次)。两组比较无差异(P>0.05)。

2.2 围术期相关指标情况

联合组术中出血量、手术时间及住院时间均少于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组围术期相关指标比较

2.3 手术前后血清检测指标情况

血清指标术前两组无差异(P>0.05)，术后各指标改善程度联合组均优于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组手术前后相关检验指标比较

2.4 术后产妇相关并发症情况

术后联合组并发症总发生率低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组术后产妇相关并发症情况比较[例(%)]

2.5 新生儿结局

新生儿Apgar 评分联合组(9.1±0.7分)与对照组(8.9±0.5分)无差异(t=1.954，P=0.810)。

3 讨论

PPP伴PA是指胎盘种植在产妇剖宫产术后瘢痕的位置，由于该位置肌层薄弱，而血供较丰富，因此当胎盘被剥离时血窦大量开放，易致产后出血，进而导致子宫切除率升高，对有生育需要的产妇带来极大影响[6-7]。因此，安全、有效的治疗措施临床价值重大。目前临床上针对此类情况常采用腹主动脉球囊阻断的方式减少产后出血，虽然止血彻底但充盈过度可损伤动脉内膜，且阻断血流时间常较难控制[8-9]。随着医学进步，重塑子宫逐渐被应用于PPP伴PA治疗中，有研究发现该方法可有效控制术中出血并降低子宫切除风险[10]。但目前相关研究较少，因此本研究通过分析AABC联合子宫重塑术对PPP伴PA产妇的疗效及对母婴结局的影响，为治疗方式优化提供临床参考。

本研究结果显示，联合组术中出血量、手术时间及住院时间均少于对照组，疗效更显著。分析原因认为：AABC联合应用子宫重塑术，可避免反复缝合剖宫产瘢痕处，减少术中出血量，同时在切除植入部位的子宫壁后，可将宫颈内口上方正常肌层组织缝合，从而有利于子宫切口正常愈合，最终加快产妇术后恢复[11-12]。

有研究发现，AFP源于胎儿糖蛋白，当PPP伴PA时胎儿血AFP可进入母体血液中，导致产妇血清AFP水平升高，而CK及SFIt-1在一定程度上可反映胎盘植入程度[13]。本研究结果发现，术后联合组AFP、CK及SFIt-1检验指标改善程度均优于对照组，从血清学角度进一步表明AABC联合子宫重塑术治疗PPP伴PA可更好改善产妇前置胎盘及胎盘植入愈合[14]；术后联合组并发症发生率低于对照组。分析原因可能与联合子宫重塑术有关[15]。新生儿结局Apgar 评分两组比较未见差异，表明AABC联合子宫重塑术治疗PPP伴PA并不影响新生儿结局。

综上所述，AABC联合子宫重塑术治疗PPP伴PA效果更佳，并可降低产妇并发症发生率且不影响新生儿健康状况，安全有效。