抗苗勒管激素预测多囊卵巢综合征促排卵治疗后卵巢反应性价值

廖会姝 杨学妞

重庆市人口和计划生育科学技术研究院(400020)

多囊卵巢综合征(PCOS)是机体激素分泌与代谢异常引起的一种代谢综合征，患者可见月经不规律、痤疮、肥胖等表现[1-2]。也是导致育龄女性不孕的常见原因。相关研究指出，PCOS所致的不孕在排卵障碍不孕症中占75%[3]。当前对于PCOS患者首选小剂量促排卵药物诱发排卵，枸橼酸氯米芬片(CC)、人绝经期尿促性腺激素(hMG)是临床促排卵常用药物，对改善患者排卵具有一定效果，但部分患者用药治疗并无反应性。抗苗勒管激素(AMH)由卵泡颗粒细胞分泌，能够影响卵泡质量[4]。本研究选取PCOS患者，探讨AMH水平对CC联合hMG治疗PCOS后患者卵巢反应性的预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年1月-2020年6月本院收治的PCOS患者77例。纳入标准：①符合PCOS不孕症指征，出现月经稀少、闭经，内分泌检查显示睾酮(T)>45ng/dl，促黄体生成素(LH)升高，LH/促卵泡生成素(FSH)>2，阴道超声检查显示两侧卵巢体积增大，且各侧卵巢中直径2～9mm卵泡数≥12个，无避孕措施下与配偶正常性生活>1年未妊娠；②年龄≤35岁；③有生育要求；④患者及家属均知情同意。排除标准：①精神异常及抗精神疾病药物服用史；②合并实质性脏器功能不全；③近3个月内服用过激素类药物；④先天性生殖系统发育异常所致不孕；⑤肾上腺皮质增生等所致的高雄激素血症；⑥有宫腔手术史；⑦合并其他代谢性疾病。本研究经本院伦理委员会审批。

1.2 治疗方法

所有患者均给予微刺激方案促排卵，于月经周期第3d阴道超声检查，观察到最大卵泡直径<10mm时口服CC(塞浦路斯高特制药有限公司)，50mg/d，连服5d。于停药当天肌内注射人绝经期尿促性腺激素(hMG)75～150IU，并超声监测卵泡发育和内膜生长情况，依据卵泡发育和内膜生长情况增加hMG剂量。阴道超声显示有1个优势卵泡直径≥18mm或2个优势卵泡直径≥16mm时，注射人绒毛膜促性腺激素(hCG)5000～10000 IU后24～36h指导同房，48～72h阴道超声监测排卵，有排卵指征为反应组，96h仍未见排卵为无反应组。

1.3 血清AMH水平检测

患者均于自然周期或黄体酮撤退性出血的第5d抽取外周静脉血，电化学发光法检测血清AMH水平，检测试剂盒由罗氏公司提供。

1.4 资料收集

收集患者临床资料，包括年龄、体质指数(BMI)、不孕时间、LH、FSH、LH/FSH、孕酮(P)、T水平。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 PCOS患者反应性情况

经促排卵治疗后，根据治疗效果有反应组56例(72.7%)、无反应组21例(27.3%)，两组年龄、BMI、不孕时间未见差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

2.3 两组血清激素水平比较

无反应组血清AMH水平高于有反应组(P<0.05)，LH、FSH、LH/FSH、P、T水平两组无差异(P>0.05)。见表2。

表2 两组血清激素水平比较

2.4 AMH水平预测卵巢反应性的ROC曲线分析

ROC曲线分析显示，血清AMH水平预测PCOS治疗后卵巢反应性的AUC值为0.901，最佳界值为9.72ng/ml，敏感度及特异度分别为76.8%、90.5%。

3 讨论

育龄女性PCOS发病率为5%～10%，其中因无卵引起不孕达70%[5]。为提高PCOS患者妊娠几率需行促排卵治疗。CC是临床治疗PCOS常用促排卵一线药物，具有强效抗雌激素作用，能抑制雌激素对下丘脑-垂体的负反馈作用，促使LH、FSH分泌增加，以促进卵泡生长发育，诱发排卵[6-7]。但部分患者因CC抵抗致使诱发排卵失败，无反应性，需要采用二线药物外源性促性腺激素(Gn)诱发排卵[8]。hMG是促排卵治疗常用二线药物促使卵泡生长和内膜增生[9]。研究表明，CC联合hMG促排卵能够降低卵巢过度刺激(OHSS)发生风险，减轻患者治疗过程不适感[10]。尽管CC联合hMG治疗在改善PCOS患者不孕中有一定作用，但仍有部分患者治疗后无好转。本次结果显示，经CC联合hMG促排卵治疗后仍有27.3%无反应者。

AMH属于转化生长因子β家族成员，主要通过窦前及窦状卵泡细胞生成，在初级卵泡细胞中表达均匀[11]。相关研究显示，AMH能够刺激女性前体内卵泡刺激素分泌，抑制原始卵泡募集和卵泡减数分裂，在卵泡发育和生长中发挥了重要作用[12]。另一方面，AMH还可以降低芳香化酶活性，抑制LH受体生成，并减弱卵泡对FSH的敏感性，抑制卵泡快速消耗[13]。还有资料显示，AMH不会受到下丘脑-垂体-性线轴和外源性激素等影响，是评估卵巢储备功能相对较为稳定可靠的一项指标[14]。近年来，有研究拟探讨AMH在女性生育能力和卵巢功能中的评估价值。章玉玲等[15]研究显示，AMH会随着年龄增长而下降，为评估卵巢功能衰退的敏感指标；唐玲丽等[16]研究表示，AMH高水平的PCOS患者内分泌异常和脂质代谢紊乱更为严重，AMH对PCOS严重程度有一定评估价值；Hestiantoro等[17]研究发现，有优势卵泡的PCOS患者血清AMH水平低于无优势卵泡者低。本次结果中，无反应组血清LH、FSH、LH/FSH、P、T水平与有反应组比较未见差异，而AMH水平高于有反应组，与杜晓燕等[18]研究结果相符。提示AMH水平与PCOS患者促排卵治疗的反应性存在关联性。进一步行ROC曲线分析显示，血清AMH水平预测PCOS卵巢微刺激反应性的AUC值为0.901，最佳界值为9.72ng/ml，敏感度及特异度分别为76.8%、90.5%，提示血清AMH水平对CC联合hMG治疗PCOS后反应性有一定预测价值。

综上所述，AMH水平能够有效预测CC联合hMG治疗PCOS患者的反应性，可作为促排卵治疗效果的预测参考指标。本次研究不足之处为纳入样本量较少，且未分析AMH与CC联合hMG治疗PCOS反应性的具体作用机制，有待扩大样本量深入探讨。