超声引导下后路腰方肌阻滞对腹腔镜子宫切除术患者应激水平和微循环影响

王 丽 自华芬

成都医学院第一附属医院(610500)

腹腔镜子宫切除术为近年来妇科常用治疗方法，具有创伤小、术后恢复快等优点，但受气腹、腹腔创伤等影响，患者术后疼痛也难以避免[1]。术后疼痛不仅能降低患者住院舒适度，还能增加应激反应，使术后恢复时间延长，故有效镇痛也是临床待以解决的难题[2]。静脉自控镇痛(PCIA)为目前常用术后镇痛方式，但也存在使用剂量少镇痛效果不佳、大剂量不良反应较多等缺点[3]。后路腰方肌阻滞(QLB)为近年来提出的一种新型镇痛方式，可应用于腹部、髋部手术复合麻醉及术后镇痛中。有学者提出，QLB术后镇痛效果优于腹横肌平面阻滞，还能减少PCIA阿片类药物消耗量[4]。但QLB术后镇痛在腹腔镜妇科手术中应用仍较少。基于此，本研究以腹腔镜子宫切除术患者为研究对象，应用并评估超声引导下后路QLB镇痛效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年4月-2019年9月本院行腹腔镜子宫切除术患者86例为研究对象。纳入标准：择期行全麻腹腔镜子宫切除术治疗；麻醉分级[美国麻醉医师协会(ASA)]为Ⅰ～Ⅱ级；年龄35～65岁；无生育要求；符合手术治疗指征；患者知情同意，本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。排除标准：中转开腹；合并心、脑等脏器功能障碍；痛觉过敏；药物滥用史；既往神经精神病史；凝血功能障碍。采用随机数字表法1:1分为对照组及观察组各43例。

1.2 方法

两组均于入室后常规准备。麻醉诱导为0.3～0.5μg/kg舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，1 ml/50 μg)+1.0～2.0 mg/kg丙泊酚(瑞典Fresenius Kabi AB，20 ml/0.2 g)+0.8mg/kg罗库溴铵(浙江仙琚制药股份有限公司，5 ml/50 mg)；麻醉维护为七氟烷吸入，泵注3.0～5.0 mg/kg//h丙泊酚+0.5～1.5 μg/kg/h瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，5mg)，必要时可给予0.4 mg/kg罗库溴铵间断静脉注射；术前30 min停用肌松药，手术结束时开启PCIA泵，泵内容物为1.5μg/kg舒芬太尼+托烷司琼(西南药业股份有限公司，5 ml/5 mg)，调节负荷量2 ml，背景剂量2 ml/h，单次剂量0.5 ml，锁定时间15 min；镇痛补救药为曲马多(上海禾丰制药有限公司，2 ml/50 mg)。观察组在上述基础上给予超声引导下后路QLB镇痛：术毕切口包扎后，在手术室医护人员协助患者侧卧位，超声仪(迈瑞医疗)引导下2～5 mHz探头探查腹部结构；在发现3层腹部结构后移动探头至腋后线，见腹内斜肌与腹外斜肌形成的腱膜，稍稍倾侧探头见腰方肌；再向后移动探头，探及腰方肌后侧；采用平面内进针技术，先注入2 ml生理盐水，见筋膜被撑开后确定针尖位置注入0.25%罗哌卡因(瑞典AstraZeneca AB，20 mg/10 ml)20 ml；相同方法完成对侧后路QLB镇痛。对照组不予以QLB镇痛。

1.3 观察指标

①术后疼痛：采用视觉模拟评分法(VAS)[5]评估术后2 h(T1)、4 h(T2)、12 h(T3)、24 h(T4)疼痛程度，总分0～10分，分数越高疼痛越重。②术后各时点应激指标：采用放射免疫法(德国罗氏公司)检测血清血管紧张素Ⅱ(Ang-Ⅱ)、皮质醇(Cor)水平。③术后各时点微循环指标：使用微循环观察仪(上海沪羽科技有限公司)检测甲襞微循环中管襻形态积分、血液流态积分。④术后24h镇痛补救发生率、镇痛满意度：记录术后24h内镇痛补救药物使用情况，并在术后48h时进行镇痛满意度调查，分为满意(疼痛轻、不影响日常活动、情绪稳定)、一般(疼痛中度可忍受、日常活动量轻度减少、情绪稳定)、不满意(疼痛中度、活动量明显受限、情绪低落或烦躁)。⑤不良反应：记录恶心呕吐、头晕头痛、低血压等。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组一般情况

观察组，年龄(46.2±8.2)岁(35～61岁)；ASA分级Ⅰ级20例，Ⅱ级23例；子宫肌瘤37例，功能性子宫出血6例；手术时间(119.4±21.1)min(92～151 min)，气腹时间(82.4±15.2)min(61～105 min)，术中出血量(198.5±21.5)ml(159～258 ml)，术中补液量(1201.8±217.3)ml(800～1600 ml)，术中二氧化碳用量(162.5±22.2)L(130～205 L)。对照组，年龄(45.6±8.0)岁(35～59)；ASA分级Ⅰ级22例、Ⅱ级21例；子宫肌瘤39例，功能性子宫出血4例；手术时间(118.21±20.82)min(90～149 min)，气腹时间(81.08±15.09)min(60～104 min)，术中出血量(196.43±20.55)ml(156～254 ml)，术中补液量(1198.49±211.52)ml(800～1600 ml)，术中二氧化碳用量(160.93±23.44)L(125～205 L)。两组比较无差异(P>0.05)。

2.2 两组术后疼痛程度比较

对照组术后各时间点VAS评分均为T1>T2>T3，观察组T2、T2

表1 两组术后各时点VAS评分比较(分，

2.3 两组术后应激指标比较

两组术后各时间点血清Ang-Ⅱ、Cor水平均为T1>T2>T3>T4，且T2、T3、T4时观察组均低于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组术后各时点血清Ang-Ⅱ、Cor比较

2.4 两组术后微循环指标比较

两组各时点甲襞微循环中的管襻形态积分、血液流态积分比较，均为T1>T2>T3>T4(P<0.05)；且T2、T3、T4时观察组积分均低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组各时点甲襞微循环中管襻形态及血液流态积分比较(分，

2.5 两组术后24h镇痛效果指标比较

观察组术后24h镇痛补救发生率低于对照组，镇痛满意度高于对照组(均P<0.05)。见表4。

表4 两组术后24h镇痛指标比较[例(%)]

2.6 两组不良反应发生情况比较

两组不良反应发生无差异(P>0.05)。见表5。

表5 两组不良反应发生情况比较[例(%)]

3 讨论

多模式镇痛为近年来外科所提倡的术后镇痛方案，神经阻滞联合PCIA是腹部手术常用术后镇痛方式[6]。QLB要求将局麻药物注入腰方肌与腰大肌或竖脊肌之间的胸腰筋膜内，后路QLB注药点为腰方肌后侧及背阔肌间，阻滞平面为T7～L1，在腹腔镜妇科手术中应用效果良好[7]。但QLB不能通过穿刺时的针尖落空感判断进针部位，只能在超声引导下完成注药，超声实时观察能保证定位更准确、创伤更小，临床应用效果更好[8]。基于此，本研究就超声引导下后路QLB对腹腔镜子宫切除术的术后镇痛效果展开分析，为改善腹腔镜子宫切除术患者术后康复提供新思路。

本研究结果显示，两组疼痛程度VAS评分均随术后时间的延长而降低。说明PCIA对患者能产生一定术后镇痛效果。但T2、T3、T4时观察组VAS评分均低于对照组。分析其原因可能与后路QLB镇痛能使局麻药物向腹横肌平面及椎旁间隙扩散，产生类似椎旁神经阻滞效果，进一步生成镇痛作用有关[9]。另外，国内学者提出，胸腰筋膜中含调节自主神经功能及疼痛产生机制相关的感受器，后路QLB镇痛中局麻药物则能阻滞部分交感神经，而达到更佳阻滞效果[10]。这也可能是后路QLB产生良好镇痛效果的原因之一。不仅如此，本研究还发现，观察组术后(T2、T3、T4)应激指标(血清Ang-Ⅱ、Cor)低于对照组。这也说明，PCIA联合后路QLB镇痛还能辅助降低患者术后应激反应，对促进患者术后康复有积极意义。究其原因可能与PCIA联合后路QLB镇痛的镇痛效果更强，能减轻由疼痛刺激引起的应激反应有关[11]。此外，本研究还对两组术后微循环情况进行评估，观察组术后(T2、T3、T4)微循环指标(甲襞微循环中的管襻形态积分、血液流态积分)均低于对照组。提示，PCIA联合后路QLB镇痛能降低患者术后微循环障碍，改善局部血供，对患者术后恢复有积极意义。考虑该结果与术区的疼痛刺激能引起局部炎性因子增加，影响血管内皮细胞通透性，而促使微循环障碍增加有关[12]。

除上述结论外，本研究还发现，观察组术后24h镇痛补救发生率低于对照组，镇痛满意度高于对照组。证实PCIA联合后路QLB镇痛能产生良好的镇痛效果[13]。另据文献报道，后路QLB中局麻药物可向椎旁间隙、硬膜外间隙扩散，而引起血压降低、心率增加等交感神经阻滞不良反应[14]。外国学者Fuentes等[15]也指出，部分患者在行QLB镇痛后，可出现口唇麻木、循环不稳定等局麻药物中毒现象，影响患者术后康复。而本研究中，两组均未出现严重不良反应，且恶心呕吐、头晕头痛、低血压等不良反应发生情况未见差异。提示本研究PCIA联合后路QLB镇痛方案具有良好的安全性。但临床应用时，仍应注意QLB相关脏器损伤、感染及局麻药物中毒等严重不良反应，保证安全镇痛。

综上所述，PCIA联合超声引导下后路QLB对腹腔镜子宫切除术患者能产生显著的术后镇痛效果，并减轻应激反应，改善微循环，是一种有效、安全的镇痛方案。