皮肤淋巴上皮瘤样癌1例及文献复习

王茜朱旭友张灏杨孙和国李佳高青云易祥华

皮肤淋巴上皮瘤样癌1例及文献复习

王茜1，2，朱旭友3，张灏杨3，孙和国3，李佳1，2，高青云4，易祥华2，3

1. 上海市金山区亭林医院病理科，上海 201505；2.上海市同济医院医疗集团亭林医院病理科，上海 201505；3.同济大学附属同济医院病理科，上海 200065；4.同济大学附属同济医院皮肤科，上海 200065

探讨皮肤淋巴上皮瘤样癌（LECS）的临床和病理特征，提高临床诊断和治疗水平。对1例LECS患者的临床表现、手术标本大体病理形态、组织学表现和免疫组化表型进行分析，并结合文献复习。患者为老年男性，左面颊1.3 cm大小暗红色质硬结节状皮损，切面实性，无明显包膜。免疫组化显示肿瘤细胞P-CK、CK5/6、EMA（+），S100和CDlα（部分+），Ki-67（+40%），PD-L1（+50%），P40、Melan-A、CEA（-）；瘤细胞周围增生的淋巴细胞LCA弥漫（+），癌巢内及周边淋巴细胞以CD3阳性的T淋巴细胞为主。瘤细胞EBER原位杂交阴性反应。面部皮肤淋巴上皮瘤样癌极为罕见，病理形态和免疫组化表型与其他部位者相似，EBER检查有鉴别诊断价值。肿瘤治疗首选局部完整切除，预后相对较好。

淋巴上皮瘤样癌；皮肤；免疫组化；诊断

皮肤淋巴上皮瘤样癌（lymphoepithelioma-like carcinoma of the skin， LECS）是源于上皮的恶性肿瘤，伴有不同程度的淋巴细胞和浆细胞浸润，尤其是发生在面颊部皮肤是极为罕见的皮肤恶性肿瘤。现报道1例62岁男性患者，面颊部肿物近2月来逐渐增大，手术切除，既往无肿瘤史。结合国内外文献，就皮肤淋巴上皮瘤样癌的临床和病理学特征及预后进行探讨，以提高对该病的认识及诊断水平。

1 材料与方法

1.1 临床资料

患者男性，62岁，发现左面颊肿物1年余，肿物红豆大小，自行挤压似有粉刺样物排出，之后肿物周围有僵硬感，1年多内逐渐长大，无明显自觉症状，2个月前，肿物表面发红，再次自行挤压，无明显改变，病程中无痒痛感。患者为进一步诊治，于2020年3月24日来同济大学附属同济医院门诊就诊。临床检查：左面颊暗红色质硬结节状皮损，肿物最大径约1.2 cm，表面光滑（图1），无明显压痛及痒感。既往体健，身体其他部位无肿瘤史，无手术禁忌，在局麻下将肿物完整切除。

1.2 病理检查

手术标本经4％中性甲醛溶液固定，常规石蜡包埋，切片厚4～5 μm，HE染色，光学显微镜下观察。免疫组化采用EnVision二步法，DAB染色，苏木精复染；一抗：广谱细胞角蛋白（P-CK），细胞角蛋白5&6（CK5/6），细胞角蛋白7（CK7），上皮膜抗原（EMA），P53，Ki-67，S100，CDlα，PD-L1，P40，抗人黑色素（Melan-A），人癌胚抗原（CEA），细胞角蛋白20（CK20），bcl-2，CD30，CD3，CD20，淋巴细胞人白细胞共同抗原（LCA）试剂为DAKO公司产品。肿瘤细胞EB病毒编码的小RNA（EBER）原位杂交检查。

2 结果

2.1 大体检查

大体标本经甲醛固定后观察，皮肤组织一块，大小2 cm×1.5 cm×0.5 cm，皮肤中央有一灰白隆起，大小1.3 cm×1 cm×0.3 cm，切面见一灰白质硬肿块，大小1 cm×0.9 cm，边界尚清，无明显包膜。

2.2 光镜观察

低倍镜下，肿物位于真皮深层，与表皮不相连，境界清楚（图2）。中倍镜下，肿瘤由聚集成团的上皮样细胞组成，细胞排列成分叶状、巢状或条索状，部分巢团有融合表现（图3）。高倍镜下，细胞胞质轮廓不清，嗜伊红染色，核空泡状，可见明显的核仁，核分裂象易见。癌巢内及癌巢之间有明显淋巴细胞和质细胞浸润（图4）。

2.3 免疫组化染色

肿瘤细胞P-CK（+），CK5/6（+）（图5），CK7（+），EMA（+），P53（+），Ki-67（+40%），S100（部分+），CDlα（+5%），PD-L1（+约50%），P40（－），抗人黑色素（Melan-A）（－），人癌胚抗原（CEA）（－），细胞角蛋白20（CK20）（－），bcl-2（－），CD30（－），癌巢及周围见增生的淋巴细胞LCA弥漫表达，肿瘤细胞之间及癌巢周均可见CD3染色阳性的T淋巴细胞（图6），癌巢周围可见CD20染色阳性的B淋巴细胞，浸润的T淋巴细胞占明显优势。原位杂交结果显示EBER阴性。

2.4 病理诊断

（左面颊）皮肤淋巴上皮瘤样癌（LECS），肿瘤切缘未见残留肿瘤细胞。术后患者愈合良好，门诊随访10个月无复发。

图1 左面颊暗红色质硬结节状皮损，表面光滑

Fig 1 The dark red hard nodular skin lesion on the left cheek with a smooth surface

图2 低倍镜下观察，肿物位于真皮深层，与表皮不相连，边界尚清，无明显包膜（HE×12.5）

Fig 2 Under low power microscope， the tumor is located in the deep dermis and not connected with the epidermis， with clear boundary and no obvious capsule（HE×12.5）

图3 中倍镜下观察，肿瘤由聚集成团的上皮样细胞组成，细胞排列成分叶状、巢状或条索状，部分巢团有融合表现（HE×200）

图4 高倍镜下观察，细胞胞质轮廓不清，嗜伊红染色，核空泡状，可见明显的核仁，核分裂象易见，癌巢内及癌巢之间有明显淋巴细胞和浆细胞浸润（HE×400）

图5 CK5/6免疫组化染色可见瘤细胞棕黄色阳性表达，呈条索状排列（En Vision法）

图6 肿瘤细胞之间及癌巢周均可见CD3染色阳性的T淋巴细胞（En Vision法）

3 讨论

淋巴上皮瘤样癌是起源于上皮的恶性肿瘤，最初在鼻咽部被报道，以后在胃、肺、胸腺和唾液腺等陆续被报道，偶见于喉、子宫颈和泌尿道［1-2］。LECS在1988年首次报道［3］。LECS极为少见，发生在面颊部皮肤更是极为罕见。该肿瘤在形态上与未分化鼻咽癌相似，一般为单发实性结节，好发于老年人，无性别差异。头颈部较为常见，偶见于肩、前壁和外阴等部位。目前缺乏大宗病例的随访资料报道，现有的资料显示但该肿瘤预后相对较好。

LECS病理大体表现为境界比较清楚的结节状皮损（肿块），局部呈分叶状，位于真皮和皮下，与表皮不相连。瘤细胞聚集成团，呈分叶状、巢状或条索状排列。瘤细胞界限欠清，上皮样，胞质红染呈嗜酸性，细胞核呈空泡状；核仁明显，单个或多个，核分裂象易见，免疫组化显示瘤细胞呈上皮标记阳性（细胞角蛋白和EMA染色阳性），超微结构分析显示有桥粒和张力微丝。癌巢内及癌巢周围有弥漫的淋巴细胞、浆细胞浸润，免疫组化显示大多为B细胞，少数为T细胞表型。癌组织呈推进性生长，周围界限比较清楚，可以侵及周围组织。肿瘤伴表达，免疫组化可以显示S100和CD1α阳性的树突状细胞。如果CK5/6染色阳性，提示瘤细胞向鳞状细胞分化的趋向。有时瘤细胞可向附属器分化，不具有特征性［4-5］。EB病毒在本例检测结果阴性。文献报道LECS中EB病毒均未检出，而在未分化的鼻咽癌及其他部位如唾液腺、肺、胸腺和胃的淋巴上皮瘤样癌均有被检出；LECS可能与EB病毒感染无关，与既往报道吻合，并且有一定的病理鉴别诊断价值［6-8］。

与已经报道的皮肤外淋巴上皮瘤样癌相比，本例具有以下特点：（1）病变位于（左）面颊部，易受阳光照射的部位。为暗红色质硬结节状皮损，表面光滑。（2）肿物位于真皮深层，与表皮不相连，边界尚清，无明显包膜。瘤细胞周围可见汗腺和皮脂腺，此形态不支持肿瘤为表皮来源。（3）肿瘤由聚集成团的上皮样细胞组成，细胞排列成分叶状、巢状或条索状，部分巢团有融合表现。CK5/6免疫组化阳性，有鳞癌分化趋势；CK7阳性，提示有腺上皮分化趋势。如果浸润的淋巴细胞和浆细胞少的区域，此形态与低分化鳞癌很难区分。（4）肿瘤细胞之间及癌巢周均可见较多的淋巴细胞和浆细胞浸润，CD20阳性的B淋巴细胞主要在癌巢周分布，CD3阳性的T淋巴细胞见于癌巢内和癌巢之间。（5）EBER原位杂交结果显示阴性，而肺、胸腺和胃的淋巴上皮瘤样癌一般为阳性，此点具有鉴别诊断意义。LECS主要为与以下疾病相鉴别［9-10］：（1）转移性淋巴上皮瘤样癌和转移性未分化鼻咽癌：必须首先排除转移性癌后才能考虑皮肤原发癌。鉴别点：①是否有原发癌的病史，临床检查是否有原发肿瘤病灶；②转移性癌一般多发，常有淋巴结转移；③转移性淋巴上皮瘤样癌几乎所有病例EBER阳性表达，而LECS一般阴性反应。（2）低分化鳞状细胞癌和Merkel细胞癌：低分化鳞状细胞癌伴有明显的淋巴细胞浸润时与LECS鉴别困难；前者的免疫组化P40、P63染色阳性，而后者一般为阴性有助于鉴别。Merkel细胞癌对CK20和神经内分泌标记物呈阳性反应有助于鉴别诊断。（3）黑色素瘤和淋巴瘤：黑色素瘤瘤细胞免疫组化显示S-100，Melan-A等阳性表达；淋巴瘤可通过淋巴样标记物进行鉴别。（4）皮肤淋巴腺瘤：皮肤淋巴腺瘤以上皮细胞增生和淋巴细胞浸润为特点，应该与LECS进行鉴别，前者表现为不规则的上皮细胞小叶和小梁陷于致密的纤维间质中，肿瘤边界清楚，无细胞异型性和病理核分裂象；肿瘤小叶边缘为一层或多层呈珊栏状排列的基底样小细胞，免疫组化bcl-2阳性表达，这些与LECS不尽相同。（5）皮肤基底细胞癌：面部是皮肤基底细胞癌的好发部位，在病理形态学上应该与LECS鉴别。前者的生长方式分为非侵袭性及侵袭性两种，主要表现为瘤细胞与表皮基底细胞相连；肿瘤周边细胞呈栅栏状排列；肿瘤内黏液可形成较大的湖状或囊腔；间质为特征性的炎性黏液样，其中可以具有比例不一的黏液、淋巴细胞、大量成纤维母细胞、胶原等成分；基底细胞癌的结节与周围间质之间可形成特征性的裂隙；癌巢内和癌巢间淋巴细胞和浆细胞浸润较少；可表达一组类似毛囊干细胞（follicular germinative cells）表型的细胞角蛋白，如CK5/6、CK14，不表达CK20，可表达CK7， Ber-EP4一般强阳性，p63为细胞核弥漫阳性。以上不难与LECS鉴别。（6）肉芽肿性病变：肉芽肿性病变一般为感染或者非感染因素引起，所形成的肉芽肿结节与LECS的上皮样的肿瘤细胞有时难以区分，需要鉴别。前者上皮样细胞无异型性，无病理性核分裂象，为组织细胞源性，免疫组化显示CD68等组织细胞标记物阳性反应，P-CK等上皮细胞标记物阴性，后者瘤细胞为上皮源性，CK表达，有助于鉴别。

面颊部LECS是十分罕见的恶性肿瘤，治疗应尽可能外科手术将肿瘤完全切除，预后较好。如果不能完整外科手术切除的患者可以考虑术后辅助放疗［10］。目前缺乏大宗病例的随访资料报道，LECS的确切预后还需要积累更多的病例资料。

［1］ Welch PQ， Williams SB， Foss RD， et al. Lymphoepithelioma-like carcinoma of head and neck skin：A systematic analysis of 11 cases and review of literature ［J］. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod， 2011， 111（1）： 78-86.

［2］ Labgaa I， Stueck A， Ward S C. Lymphoepithelioma-like carcinoma in liver ［J］. Am J Pathol， 2017，187（7）：1438－1444．

［3］ Swanson SA， Cooper PH， Mills SE， et a1. Lymphoepithelioma-like carcinoma of the skin［J］. Mod Pathol， 1988，1（5）：359-365．

［4］ Shek T W， Leung E Y， Luk L S， et al. Lymphoepithelioma-like carcinoma of the skin［J］. Am J Dermatopathol，1996， 18 （6）：637-644.

［5］ Hinz T， Wiechert A. Lymphoepithelioma-like carcinoma of the skin mimicking a basal cell carcinoma［J］. Eur J Dermatol， 2009，60（2）：179-180.

［6］ Arsenovic N. Lymphoepithelioma-like carcinoma of the skin：New case of an exceedingly rare primary skin tumor［J］．Dermatol Online J， 2008，14（8）：12．

［7］ Hur YH， Kim H H， Koh YS， et al. Lymphoepithelioma-like cholangiocarcinoma not associated with Epstein-Barr virus［J］. ANZ J Surg， 2011，81（9）：652－653．

［8］ Lee W. Intrahepatic lymphoepithelioma-like cholangiocarcinoma not associated with epstein-barr virus： A case report［J］. Case Rep Oncol， 2011，4（1）：68－73．

［9］ Mucha-Małecka A， Urbanek K， Ambicka A， et al. Radiotherapy in lymphoepithelioma-like carcinoma of the skin： Review of the literature and report of arecurrent and metastatic case［J］. Strahlenther Onkol， 2019，195（11）：1028-1032.

［10］ Oliveira CC， Nóbrega VC， Marques MEA. Lymphoe-pithelioma-like carcinoma of the skin［J］. An Bras Dermatol， 2018，93（2）：256-258.

Lymphoepithelioma-like carcinoma of the skin： A case report and literature review

1，2，3，3，3，1，2，4，2，3

1，，，201505，；2，，，201505，；3，，200065，；4，，200065，

To investigate the clinical and pathological features of lymphoepithelioma-like carcinoma of the skin （LECS） and improve clinical diagnosis and treatment of the disease.The clinical manifestations， gross pathological morphology， histological features， and immunohistochemical phenotype of a patient with LECS were analyzed， and the related literature was reviewed.The patient was an elderly male with a 1.3 cm dark red hard nodular lesion on the left cheek. The nodule was solid and without obvious capsule. Immunohistochemical results showed that the tumor cells were stained positive for P-CK， CK5/6， EMA， S100 and CD1α （partial positive expression）， Ki-67（40%）， and PD-L1（50%）， and negative for P40， Melan-A， and CEA. The proliferative lymphocytes around the tumor cells were diffuse positive for LCA， and the lymphocytes in and around the cancer nest were mainly CD3 positive T lymphocytes. EBERhybridization of tumor cells was negative.LECS on the check is very rare， and its pathological morphology and immunohistochemical phenotype are similar to those in other sites. EBER examination is valuable in differential diagnosis. Local complete resection is the first choice for the treatment of the tumor， and the prognosis is relatively good.

Lymphoepithelioma-like carcinoma； Skin； Immunohistochemistry； Diagnosis

R739.5

A

2095-378X（2022）01-0051-05

10.3969/j.issn.2095-378X.2022.01.013

国家自然科学基金（82170082）；上海市科学技术委员会医学重点科技攻关专项基金（09411951600）；上海市自然科学基金（19ZR1448500）；上海市卫生局医学重点专项基金（20134034）；上海市科学技术委员会医学引导类项目基金（19411964700）；上海市金山区卫生健康委员会面上项目（JSKJ-KTMS-2019-22）

王茜（1981—），女，大学本科，主治医师，从事病理学诊断工作

易祥华，电子信箱：yixhxf@163.com

（2021-01-27）