脊柱术后孤立性小腿深静脉血栓形成相关因素分析

朱梦影

脊柱术后孤立性小腿深静脉血栓形成相关因素分析

朱梦影

湖北六七二中西医结合骨科医院病案统计中心，湖北 武汉 430079

探讨脊柱术后孤立性小腿深静脉血栓形成的相关影响因素，为早期防治提供理论依据。研究2017年6月—2019年6月脊柱疾病住院手术患者的病例特点，检索其一般情况，既往史，诊断编码，手术情况等。经单因素分析及二元logistic回归分析结果表明，年龄、糖尿病史、体质量指数（BMI）、卧床时间、手术方式、术后脱水药应用情况及围手术期输血等是术后孤立性小腿深静脉血栓形成的危险因素、抗凝治疗是保护性因素。脊柱术后孤立性小腿深静脉血栓形成有导致肺栓塞的风险，术前控制血糖，术后早期活动，对于血栓高风险患者，酌情使用抗凝药，可降低脊柱术后孤立性小腿深静脉血栓的发生率。

脊柱；手术；孤立性小腿深静脉血栓； Logistic回归分析

孤立性小腿深静脉血栓形成（isolated calf deep vein thrombosis， ICDVT），又称周围型下肢深静脉血栓形成，它的分布局限于膝以下的静脉，具体包含有胫后静脉血栓形成、胫前静脉血栓形成、腓静脉血栓形成及小腿肌间静脉丛血栓形成，属于深静脉血栓形成（deep venous thrombosis， DVT）其中一种常见病症，发病率较高［1］，Piper 等［2］研究了22 434例脊柱术后下肢DVT患者，其中72%的静脉血栓分布在小腿肌间静脉丛。下肢深静脉血栓脱落易引起肺动脉栓塞（pulmonary embolism， PE），为骨科术后常见的严重并发症之一［3］，随着社会的老年化，脊柱退变性疾病逐年增多，如颈椎及腰椎间盘突出症，椎管狭窄症，骨质疏松性椎体骨折等疾病严重影响中老年患者的生活质量，接受脊柱手术治疗的患者也越来越多。脊柱术后患者多需长期卧床休息，且多合并高龄及内科基础疾病，术后并发下肢深静脉血栓的风险增大。据不同学者报道［4］，脊柱手术后深静脉血栓发生率为0.66%～19.00%。

与近端深静脉血栓相比［5］，这些静脉丛的特点是管腔纤细，分支较多，缺乏静脉瓣膜，血流缓慢，急性下肢肌间静脉血栓起病隐匿，症状不典型，临床上容易忽视，给患者康复带来极大的不良影响。目前临床上对于急性下肢肌间静脉血栓的治疗尚未达成共识［6］。治疗不当将增加机体出血风险。尤其对于脊柱术后孤立性小腿深静脉血栓报道相对较少。因此，临床工作者有必要对脊柱术后并发ICDVT的危险因素进行统计学分析，以期对脊柱术后早期并发ICDVT的防治提出建议，以降低围手术期风险［7］。

1 资料与方法

1.1 一般资料

来源于2017年6月—2019年6月在湖北六七二中西医结合骨科医院接受脊柱手术的患者共2 653例，依据下面排除标准，有效研究人数为2 499例，其中男1 374例，女1 125例，年龄22～92岁，平均（48.51±12.88）岁。术后发生DVT共500例，其中ICDVT共450例。从本研究纳入病例资料来看，其中髂静脉血栓10例占2%；股静脉及腘静脉血栓40例占8%；小腿部血栓450例占90%。下肢DVT最常见的受累静脉均位于下肢远端，小腿肌间静脉从是血栓发生率最高的部位，这与相关研究是一致的。

1.2 诊断标准及排除标准

基于中华医学会外科学分会血管外科学组2017年颁布的《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南》诊断标准［8］。采用下肢血管超声检查联合D-二聚体检测，部分患者结合下肢静脉造影［9］，由血管外科医师会诊确认诊断，并由管床医师依照ICD编码将诊断输入病案首页。排除标准：（1）下肢近端DVT患者。（2）术前超声检查双下肢有DVT，或者下肢深静脉瓣膜功能不全者。（3）恶性肿瘤。（4）凝血功能异常者。⑤围手术期有应用物理方法如气压治疗。⑥曾有下肢静脉血栓病史。

1.3 调查内容

资料的收集采用前瞻性收集结合回顾性调查法，由医院病案管理系统检索，查询患者性别、年龄、体质量指数（BMI）、吸烟史、饮酒、糖尿病、麻醉方法（局麻、椎管内麻醉与全麻）、卧床时间、手术方式（椎间融合与不融合）、术后脱水药应用、围手术期输血、术后抗凝治疗等，并对发生ICDVT可能的相关因素进行分析。

1.4 指标判定

（1）采用2016年中国肥胖问题工作组的专家建议［10］，将调查对象分为三组，将BMI≤18.5 kg/m2为体重过低，介于18.5～23.9 kg/m2间为体重正常，BMI≥24 kg/m2为超重组。（2）参照何田静等［11］湖北省成年居民吸烟与戒烟行为现状调查，吸烟者指过去吸烟总数达到100支，且调查时仍正在吸烟，每天至少吸1支的人。（3）依据2016年版《中国居民膳食指南》［12］定义，饮酒是指过去1年内每周饮酒≥1次者。（4）根据向熙等［13］研究不同术式腰椎间盘突出术后卧床时间的选择，将卧床时间分为三组：0～7 d，8～14 d，>14 d。

1.5 统计学分析

对于符合要求的数据录入Epidata数据库，采用IBM SPSS 20.0统计软件对数据进行单因素分析，对其中筛出有意义的因素进行二元多因素回归分析。

2 结果

2.1 脊柱术后ICDVT的单因素分析

根据收集的病例资料，经过初步整理后将12个因素纳入单因素分析，如表1所示，分析结果显示，年龄、糖尿病史、BMI、卧床时间、手术方式、术后脱水药应用情况、围手术期输血及术后抗凝治疗可能与脊柱术后ICDVT相关（<0.05）。其他因素如性别、吸烟史、饮酒、麻醉方法等在此次研究中差异无统计学意义（>0.05）。见表1。

2.2 脊柱术后ICDVT的多因素回归分析

在上面单因素分析的基础上，将部分有统计学意义的自变量进行二元多因素logistic分析［14］，结果如表2所示，年龄、BMI、糖尿病、手术方式、卧床天数及输血等是ICDVT的独立危险因素，而术后抗凝治疗是保护因素。

表1 脊柱术后ICDVT单因素回归分析及变量赋值

表2 脊柱术后ICDVT多因素logistic回归分析

3 讨论

在骨科术后患者中，ICDVT是一种常见的术后并发症，可能引起严重的并发症，甚至导致猝死的发生，给患者及社会带来沉重的负担。相比于关节置换术后深静脉血栓形成的广泛关注，目前对脊柱外科术后ICDVT发生的关注度还不够，对其发病率和相关危险因素尚未形成广泛共识［15］。根据国内外相关文献报道［16-17］，它的发生可能与年龄，性别，糖尿病，BMI等许多因素有关。

3.1 年龄与脊柱术后ICDVT的关系

多因素回归分析显示：高龄术后患者ICDVT发生率增加5.37倍（OR=5.373）。高龄患者占原发性ICDVT的比例较高，他们其中的绝大部分并没有明显的诱因，学者们认为这可能由多个因素综合引起的［18］，包括低体重，机能衰竭，运动量少，静脉老化，静脉功能下降，心脑血管合并症等。一些研究发现中老年人活动减少，肌肉泵功能减弱，血管壁老化，内膜受损增多，静脉瓣膜功能下降，血液中促凝物质增加，凝血因子活性升高，常合并心脑血管疾病，均与下肢DVT关系密切。

3.2 糖尿病与脊柱术后ICDVT的关系

本研究结果显示糖尿病是ICDVT的独立危险因素，Tanaka等［19］认为糖尿病并不是深静脉血栓的形成的关键因素，但Nazareth等［20］认为高血糖、胰岛素抵抗等可以直接损伤内皮细胞和功能，血管内皮改变，使血液高凝，这是血栓形成的重要因素。另外，糖尿病患者肢体末梢血管流量明显降低，加重高凝状态。糖尿病患者由于运动少、代谢减弱等多种病理变化可使得凝血机制障碍，易于发生静脉血栓形成，增加下肢ICDVT的发生率。而在我们的分析中，结果也表明糖尿病史显著增加了ICDVT的发病率（OR=1.788）。糖尿病是内科的常见多发病，尤其老年人发病率高，故有必要控制患者围手术期血糖。

3.3 BMI与脊柱术后ICDVT的关系

BMI≥24 kg/m2组ICDVT的发生率是BMI≤18.5 kg/m2组的2.55倍（OR=2.546）。超重是脊柱术后并发深静脉血栓的危险因素。有学者研究［17］认为肥胖患者脊柱术后深静脉血栓的风险是体重正常者的两倍，其发生机制可能与血液内脂肪滴阻碍静脉血液回流、使得机体处于低纤溶的状态有关。

3.4 长期卧床与脊柱术后ICDVT的关系

长期卧床是ICDVT形成的一种高危因素，卧床>14 d组的风险是0～7 d组的4.52倍（OR=4.519），长期卧床导致ICDVT的可能原因有几个方面，首先，由于肌肉萎缩肌力差，肌肉泵对深静脉挤压功能减弱，静脉回流变差，造成下肢静脉血流瘀滞，进而引起静脉血栓形成。其次，从血流动力学来看，长期卧床引起下肢血流变缓，局部凝血因子蓄积，使得血液粘稠度增加。此外，有学者研究发现，下肢静脉纤溶与长期卧床有密切关系，卧床可减弱纤溶，同时静脉高能量输液对血管内皮损伤，进一步加大血栓形成风险。

3.5 手术方式与脊柱术后ICDVT的关系

椎间融合术是ICDVT形成的危险因素（OR=3.415）。李永军等［21］研究了158例腰椎后路手术患者，分别采取4种术式，结果表明长节段融合组术后下肢深静脉血栓发病率最高。分析认为，腰椎椎体间融合术其手术耗时较非融合术式长，同时这类患者术后卧床时间也较长，术中出血及静脉损伤概率高，容易导致深静脉血栓形成。采用椎间融合术的患者多为高龄，通常此类病患容易合并心脑血管疾病，糖尿病，下肢关节及血管退变等慢性疾病。多种慢性疾病均易引起血管内皮损伤，加大了内源性凝血的发生的概率。同时，脊柱融合术后患者卧床时间较长，往往术前也伴随下肢活动障碍，易使下肢静脉血流变缓，加重高凝，促使下肢静脉血栓形成。其次，术中对椎管的侵袭较非融合术多，这些手术操作刺激植物神经导致血管收缩，使得血小板集聚，凝血-纤溶系统失衡，机体高凝状态，也是术后并发深静脉血栓发生的原因之一。另外，脊柱融合术中俯卧位时间较非融合术长，腹压增大，同时压迫髂腹股沟区，可造成腹腔、盆腔静脉淤滞，也是下肢静脉血栓形成的原因。

3.6 术后抗凝治疗与脊柱术后ICDVT的关系

抗凝治疗是术后ICDVT的保护因素，当前国内外骨科界对于老年患者髋部骨折及髋、膝关节置换术后DVT的预防，已经形成了专家共识，并有指南性论文发表。但在脊柱外科方面，对于术后是否应用抗凝药物以及如何使用等争议，尚未形成统一标准，Kepler等［22］认为，脊柱手术后静脉血栓栓塞发生率不高。对于高风险患者，可考虑化学预防，但也要警惕药物的不良反应，如切口出血，椎管血肿形成，消化道出血等，因此抗凝剂的干预时机是存着较大争议的。有研究认为术后应及时使用抗凝药物，可以有效降低术后发生DVT的风险，减少因此造成的致死概率，提高术后患者生活质量；本研究结果也显示，抗凝治疗有助减少术后DVT的发生，对于术前评估合并有多种血栓危险因素的患者，可适当给予预防性抗凝治疗，是相当安全、有效的［23］。

3.7 术后脱水药应用与脊柱术后ICDVT的关系

脱水药的应用是脊柱术后ICDVT的危险因素，脊柱退变患者，对于术前合并下肢神经症状以及术中损伤神经的患者，通常会应用甘露醇脱水治疗。一项研究脱水药对于神经外科术后下肢深静脉血栓的影响的临床观察表明，单因素分析发现术后是否应用脱水药物有统计学意义，而在多因素回归分析中证实，术后应用脱水药是神经外科术后下肢DVT的危险因素［24］。脊柱术后脱水药物的应用，可能引起血容量不足，机体处于失水状态，血液高凝，是下肢静脉血栓形成的重要因素。

3.8 围手术期输血与脊柱术后ICDVT的关系

输血是术后ICDVT形成的危险因素（OR=1.847）。在脊柱外科术中常因补充失血而需要输血，它不仅有助于维持机体有效血容量，而且可以提高免疫力。Valentijn［25］发现在血管外科手术患者中，手术前72 h内输注了4单位的RBC，则深静脉血栓发生率升高，输血是心血管外科手术术后深静脉血栓的独立危险因素。李毅嵩等［26］研究认为输血与腰椎融合术后早期并发DVT呈正相关，术中输血患者术后早期并发深静脉血栓的是未输血患者的3.4倍。本研究也显示，输血是术后DVT形成的危险因素。究其原因，有学者认为，输入库存血可加大下肢静脉血栓的风险，因为库存血即使通过洗涤处理，但仍会存留细胞碎粒及细小血块，输入这些细胞碎片可诱发静脉血栓形成［27］。因此，对于脊柱术后需输血的患者，首先考虑自体血及新鲜成分输血，自体血的炎症介质影响及红细胞血流动力学特性均优于库存血，尽可能降低ICDVT发生的风险。

综上所述，脊柱术后患者存在孤立性小腿深静脉血栓形成形成的可能性，并且其发生率与患者年龄、糖尿病史、BMI、卧床时间、手术方式、术后抗凝治疗情况，术后脱水药应用情况及围手术期输血等因素密切相关，故在临床中应引起充分重视，可采取相关措施以预防或降低其发生率。术前控制血糖，术后早期活动，下肢主动肌肉等长收缩及关节活动锻炼，辅以充气加压泵，促进血液循环，术中精细操作减小副损伤，减少脱水药使用时间，对于血栓高风险患者，可酌情使用抗凝药，尽量输入自体血等措施能够有效改善患者的生活质量，降低脊柱术后ICDVT的发生率。

［1］ Franco L， Giustozzi M， Agnelli G， et al. Anticoagulation in patients with isolated distal deep vein thrombosis： A meta-analysis［J］. J Thromb Haemost， 2017，15（6）：1142-1154.

［2］ Piper K， Algattas H， DeAndrea-Lazarus IA， et al. Risk factors associated with venous thromboembolism in patients undergoing spine surgery［J］. J Neurosurg Spine， 2017，26（1）：90-96.

［3］ Starr AJ， Shirley Z， Sutphin PD， et al. Significant reduction of pulmonary embolism in orthopaedic trauma patients［J］. J Orthop Trauma， 2019，33（2）：78-81.

［4］ Shiu B， Le E， Jazini E， et al. Postoperative deep vein thrombosis， pulmonary embolism， and myocardial infarction： complications after therapeutic anticoagulation in the patient with spine trauma［J］. Spine （Phila Pa 1976）， 2018，43（13）：E766-E772.

［5］ 颜征，张玥，李华文.孤立性小腿深静脉血栓形成诊治研究进展［J］.中国中西医结合外科杂志，2016，22（2）：191-193.

［6］ 公茂峰，顾建平，陈国平，等.急性远端孤立型深静脉血栓形成患者治疗方法初探［J］.中华放射学杂志，2018，52（8）：636-639.

［7］ 俞斌.下肢深静脉血栓的诊断及治疗进展［J］.中国骨与关节损伤杂志，2017，32（1）：109-111.

［8］ 李晓强，张福先，王深明.深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第3版）［J］.中华普通外科杂志，2017，32（9）：807-812.

［9］ 李井云.彩色多普勒超声诊断骨科术后下肢深静脉血栓形成的临床意义［J］.临床研究，2017，25（7）：185-186.

［10］陈伟，江华. 2016年中国超重/肥胖医学营养治疗专家共识解读［J］.中国实用内科杂志， 2017，37（5）：430-433.

［11］何田静，张岚，张庆军，等.湖北省成年居民吸烟与戒烟行为现状调查［J］.中国公共卫生， 2018，34（5）：652-655.

［12］杨月欣，张环美.《中国居民膳食指南（2016）》简介［J］.营养学报，2016，38（3）：209-217.

［13］向熙，司群超，成伟益，等.不同手术方式治疗腰椎间盘突出症的网状Meta分析［J］.中国组织工程研究，2020，24（27）：4398-4405.

［14］许汝福.Logistic回归变量筛选及回归方法选择实例分析［J］.中国循证医学杂志，2016，16（11）：1360-1364.

［15］周云灿，余可谊，张恒岩.脊柱外科手术后预防静脉血栓栓塞症的共识与争议［J］.中华骨与关节外科杂志，2019，12（2）：145-149.

［16］徐福昌，石彩连，朱庆三，等.脊柱疾病术后静脉血栓栓塞症的危险因素研究进展［J］. 脊柱外科杂志，2019，17（1）：70-73.

［17］ Winther CF， Thomsen K， Sørensen LP， et al. Venous thromboembolic complications following surgical treatment for degenerative spinal disease［J］. Dan Med J， 2019，66（5）：A5541.

［18］潘磊.年龄和BMI与关节置换术后下肢深静脉血栓形成的关系［J］.包头医学院学报，2017，33（7）：77-78.

［19］ Tanaka T， Burton M， Woldu HG， et al. 2016 Research Grant： The severity of preoperative A1c and predicting postoperative complications in spine surgery［J］. The Spine J， 2019，19（9）：S147.

［20］ Nazareth A， D'Oro A， Liu JC， et al. Risk factors for postoperative venous thromboembolic events in patients undergoing lumbar spine surgery［J］. Global Spine J， 2019，9（4）：409-416.

［21］李永军，唐小穗，孙广才，等.腰椎后路手术后并发深静脉血栓形成的相关因素分析［J］.河北医药，2018，40（13）：1993-1996.

［22］ Kepler CK， McKenzie J， Kreitz T， et al. Venous thromboembolism prophylaxis in spine surgery［J］. J Am Acad Orthop Surg， 2018，26（14）：489-500.

［23］付斌，丁惠强.脊柱手术后预防下肢深静脉血栓抗凝时间窗研究及对凝血因子的影响［J］.颈腰痛杂志，2019，40（5）：698-699.

［24］ Ekamjeet S Dhillon， Ryan Khanna， Michael Cloney， et al.Timing and risks of chemoprophylaxis after spinal surgery： A single-center experience with 6869 consecutive patients［J］. J Neurosurg Spine， 2017，27（6）：1-13.

［25］ Valentijn TM， Hoeks SE， Bakker EJ， et al. The impact of perioperative red blood cell transfusions on postoperative outcomes in vascular surgery patients［J］. Ann Vasc Surg， 2015， 29（3）：511-519.

［26］李毅嵩，王庆敏，吴志君，等.微创及传统开放手术治疗腰椎退行性疾病临床比较［J］. 外科研究与新技术， 2017，6（4）：253-255.

［27］曾金美，周琳，宋浩明.静脉血栓栓塞症的免疫功能变化［J］.外科研究与新技术， 2014，3（4）：279-282.

Factors associated with isolated calf deep vein thrombosis after spine surgery

，672＆，430079，，

To investigate influencing factors for isolated calf deep vein thrombosis （ICDVT） after spine operation， in order to provide a theoretical basis for early prevention and treatment of ICDVT cases.Inpatients with spinal diseases from June 2017 to June 2019 were selected and analyzed. Their general information， disease history， diagnosis code， and operation information were collected.The results of single-factor analysis and binary logistic regression analysis showed that age， diabetes mellitus history， body mass index（BMI）， bedridden time， operative method， the use of dehydrants， and periopeartive blood transfusion were the risk factors of ICDVT， while anticoagulation was a protective factor.ICDVT after spine surgery may increase the risk of pulmonary embolism， Preoperative blood glucose control and early mobilization， patients with a high risk of venous thrombosis may receive anticoagulant therapy to reduce the incidence rates of ICDVT.

Spine； Operation； Isolated calf deep vein thrombosis； Logistic regression analysis

R619+.2

A

2095-378X（2022）01-0039-05

10.3969/j.issn.2095-378X.2022.01.010

朱梦影（1988—），女，大学本科，主治医师，从事医院病案统计及皮肤科门诊工作；电子信箱：sbfnui@sina.com。

（2021-05-21）