许晓静 颜红菊 戴超超 俞丽芳 包凌云
乳腺实体乳头状癌(solid papillary carcinoma,SPC)是乳腺癌中较为罕见的一种类型[1]。1994年Rose等[2]在武装部队病理学研究所(Armed Forces Institute of Pathology,AFIP)乳腺分册中首次将其称为乳头状癌实体变型,2003年WHO分类将SPC列为导管内乳头状癌的实体变型[3]。SPC具有特殊的病理特征:导管内肿瘤、实体性乳头、肿瘤细胞质内黏液空泡显著,常伴有黏液分泌和神经内分泌分化[4-6],之前多见于病例报道。笔者回顾了93例SPC的影像学特征,旨在初步探讨SPC的影像学特征,为临床及鉴别诊断提供依据,现报道如下。
1.1 对象 回顾2012年1月至2019年12月浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院就诊并手术且经病理检查结果为SPC的93例患者共93个病灶,均为女性,患者年龄20~89(63.00±14.08)岁。临床主诉以发现结节或者溢血就诊,记录其手持超声(handheld ultrasound,HHUS)及数字化乳腺摄影(digital mammography,DM)检查的表现。对于临床症状溢血,上述影像学检查为阴性的患者行纤维乳管镜(fiberoptic tube scope,FDS)检查。上述影像学检查结果不一致的情况下,加做乳腺MRI检查。本研究经本院医学伦理委员会批准。
1.2 方法
1.2.1 HHUS检查方法 采用西门子S 2000超声诊断仪,18 L6/9 L4高频线阵探头,频率4~18 MHz。扫查方法:患者仰卧位,两臂自然外展上抬,充分暴露乳房及腋窝,所有患者均行双侧乳腺及双侧腋下淋巴结超声检查,记录影像学特征:乳腺有无肿块(肿块的部位、形态、大小、边缘、内部回声、有无钙化点、后方回声变化、血流情况);乳腺导管是否扩张(扩张导管的方向、管壁厚度、是否有结节);导管内结节的大小、形态以及与导管的关系,是否有异常血流;腋下淋巴结(大小、边界、内部结构)等。调取PACS影像系统,由2位副主任以上职称医师读片,参考美国放射学会乳腺成像和报告数据系统(American College of Radiology breast imaging and reporting data system,ACR BI-RADS)2013版超声部分[7]影像词典中的标准诊断术语归纳并记录分类。意见不一致时,讨论后统一。
1.2.2 乳腺DM检查方法 采用Senographe DS和Selenia Dimensions全数字化平版乳腺机。检查方法:双侧乳房分别常规行头尾位及内外侧斜位的X线投照。由2位副主任以上职称医师读片,参考ACR BI-RADS 2013版X线部分[7]影像词典中的标准诊断术语归纳并分类。意见不一致时,讨论后统一。
1.2.3 乳腺MRI检查方法 采用Siemens 3.0 T型超导型全身磁共振扫描系统,8通道乳腺专用相控阵表面线圈。检查方法:患者俯卧位,双侧乳腺自然悬垂于线圈内,常规行横断面T1WI、T1WI增强、T2WI及T2WI-TIRM、弥散加权成像(diffusion weighted imaging,DWI)序列扫描。对比剂采用钆喷酸葡胺注射液,剂量0.1 mmol/kg,以2.0 ml/s速度经肘静脉团注,后静脉推注20 ml 0.9%氯化钠注射液。增强前扫描1次,注入对比剂后16 s连续扫描5次。绝经前女性的MRI检查均在月经周期的第2周进行。由2位副主任以上职称医师分析,参考ACR BI-RADS 2013版MRI部分影像词典中的标准诊断术语归纳并分类。意见不一致时,讨论后统一。
1.2.4 FDS检查方法 采用纤维乳管镜(PD-DS-1086),配备4~10 mm泪道探针。患者仰卧位,检查双侧乳头溢液情况,确定溢液孔的位置,观察溢液的颜色、溢液量等。出现实质性占位时,记为阳性,并插入定位针。
1.3 统计学处理 采用SPSS 18.0统计软件。以BIRADS 4A类为界,以BI-RADS 4A类及以上为异常,计算HHUS、DM异常检出率,检出率间的比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 临床资料及病理检查结果 发病年龄主要在60~69岁,共 37例(39.8%),其次 70~79岁 22例(23.7%),30~39岁、40~49岁、50~59岁年龄段各有8例(8.6%),80岁以上9例(9.7%)。临床症状表现为病理性溢液53例(56.9%)(其中血性溢液50例,浆液性溢液2例,清水样溢液1例),因发现结节或乳头结节就诊36例(38.8%),通过筛查或者偶然发现4例(4.3%)。病理类型中单纯原位SPC 73例,合并微浸润10例,合并神经内分泌癌7例,合并黏液癌2例,浸润性SPC仅1例。
2.2 超声检查表现 HHUS异常检出率为78.5%(73/93),病灶位于导管及乳头旁53例,外周发现结节34例。超声图像表现为单纯结节型48例(51.6%)(图1),均为低回声实性结节,部分结节边缘可见成角、浅分叶或模糊征象,结节周边或者内部均能探及血流信号,其中富血供5例,其余均为乏血供。导管异常型22例(23.7%)(图2),包括单纯近端导管扩张、导管内结节状实性回声、导管扩张伴实性成分充填。复合囊肿型13例(13.9%)(图3),主要为囊性肿块,囊肿内实性部分均≥50%,壁厚。乳头病变类型2例(2.2%),其中乳头内高回声实性结节1例,乳头血供丰富1例。无异常发现8例(8.6%)。
图1 实性结节型的超声图像(超声图像为单纯结节型,病理检查结果为单纯乳腺实体乳头状癌)
图2 导管异常型的超声图像(箭头所示,病理检查结果为乳腺实体乳头状癌合并微浸润)
图3 复合囊肿型的超声图像[a:超声图像为复合囊肿型;b:数字化乳腺摄影显示边缘光整结节影(箭头所示)]
2.3 不同BI-RADS分类患者HHUS及DM异常检出率的比较 DM异常检出23例,异常检出率为26.1%(23/88),均以肿块影为主要表现,无结构扭曲,HHUS与DM异常检出率的差异有统计学意义(P<0.05),见表1。
表1 不同BI-RADS分类患者HHUS及DM异常检出率的比较[例(%)]
2.4 乳管镜及乳腺MRI的分析 以病理性溢液为临床症状,但影像学检查BI-RADS分类均为0类或者正常的16例患者,加做FDS检查,均发现导管内实质性占位。超声检查及DM检查结果无法明确的15例患者,均行MRI检查,分类均为BI-RADS 4类及以上,异常检出率为100.0%,其中强化曲线类型平台型8例,上升型5例,流出型2例。
SPC是一种罕见的特殊类型的乳头状肿瘤,起源于大的或扩张的导管,仅占乳腺癌的不到2%,根据2012年WHO的分类,这种特殊类型的乳头状肿瘤被普遍命名为SPC,通常发生在老年妇女中。发病年龄在评估乳腺癌预后及进行危险度分级中是一项重要指标,一般而言,发病年龄越轻,预示肿瘤的侵袭性越强或预后越差[8]。本研究中,患者发病的平均年龄为(63.00±14.08)岁,说明本病的侵袭性不强,呈惰性,这与Yamada等[9]报道一致。本研究患者年龄最小为20岁,证明SPC也可以影响年轻女性。
本研究发现,以血性溢液为首发症状的有50例(53.8%),这表明SPC是一种乳头状肿瘤[10]。此外,HHUS的异常检出率为78.5%,高于文献报道,可能与各中心操作者的经验有关。由于SPC是终末导管的小叶单位的膨胀性生长,充填整个导管腔,使病变导管扩张形成圆形或不规则形,界限清楚的实性结节状肿块,部分病变导管内出现偏心的不规则腔隙[11]。因此结节通常不出现典型的恶性特征,如形态不规则、边缘毛刺、微钙化。HHUS的主要表现包括实性结节,导管扩张,界限分明的复杂囊性肿块,这与以前的研究一致。此外本组病例复合囊肿实性成分均>50%。有研究发现,对于此种类型的复合囊肿对乳腺恶性肿瘤的阳性预测值明显升高,BI-RADS分类级别也有所提高[12]。临床工作中以复合囊肿型为表现的乳腺恶性肿瘤中包裹性乳头状癌更为常见。两种类型的肿瘤都属于惰性肿瘤,预后类似。
乳头状肿瘤(良性或恶性)的组织学鉴别是基于肌上皮成分的存在与否。这意味着在临床症状和形态特征上有很多相似之处。导管乳头状瘤患者通常为40~50岁的女性,比SPC患者年轻10~20岁。
此外,导管状瘤多见浆液性乳头溢液,而SPC通常见血性溢液。血性溢液作为一项重要的临床特征,超声与DM均没有发现病灶的情况下,对于这一类溢血的患者,本研究增加行FDS检查,结果均为阳性。原因可能是由于这一部分病灶本身很小再加上导管内透声差,所以无法发现。虽然FDS是乳头溢液直观的检查方法,尤其对1-2级主导管乳腺导管内病变者有较高的诊断率,但对末端导管内病变常难以观察到。而乳腺超声也有其自身的优势,可以发现一些乳管外的占位,与FDS互为补充。
本研究中DM的异常检出率为26.1%。与文献中报道一致[13]。DM检查中SPC通常表现为圆形或椭圆形的包块,主要出现在乳晕后区域,很少见结构扭曲或微钙化。主要因为典型的乳腺癌呈侵袭性浸润,像蟹足状侵入周围组织或血管淋巴管,通常与周围无明显界限。影像学上表现为结构扭曲、毛刺等征象。由于癌细胞坏死,钙化也是影像学中常见的现象。 此外DM对于导管内小病变也是个盲区,超声检查发现导管异常的患者,仅有3例DM检查也发现异常。与超声检查比较,对于SPC异常检出率差异有统计学意义,因此在乳头溢液的患者就诊时,DM检查对于SPC病灶的确认,性质识别意义较小,不作为首选。
有研究显示MRI的灵敏度最高[13],本研究中,当乳腺超声及DM检查结果不明确时,需要进行MRI检查,MRI的异常检出率为100%。但是在日常工作中,考虑到费用及对比剂过敏问题,MRI不宜作为影像学的首选,但可以作为补充检查。
本研究具有一定的局限性:(1)HHUS和FDS检查对操作者的经验有一定的依赖性,单纯从影像学上仍然很难区分SPC与导管内乳头状瘤。(2)MRI检查的样本量偏少,今后可以加大样本量进一步研究其特征。
SPC是一种少见的惰性恶性肿瘤,患者通常以溢血就诊,一般好发于60岁以上的女性。此病超声检查作为首选方法,对于临床有病理性溢液的患者,HHUS和DM检查均为BI-RADS 0类的,可以补充FDS检查;HHUS和DM检查无法明确的情况下,MRI可以作为补充检查。