原发性肺腺癌和转移性肺腺癌TTF-1、NapsinA、CK7的表达与意义

茅宇斌 俞旭 金雪峰 马志红 宋鹏涛

肺癌的高发病率和高死亡率使其成为恶性肿瘤 之首[1]，腺癌是其最常见的病理组织类型，发生率约35%～50%[2-3]。由于发病隐匿，肺癌患者在确诊时大部分已是晚期，错过了最佳手术治疗时间，因此准确判断肿瘤组织学分型和原发病灶来源，对治疗方案的选择和控制病情进展均具有积极的临床意义。近年来，免疫组化技术的发展[4]和大量高价值抗体的出现[5]，为明确肺癌组织学类型和病灶来源提供了帮助。甲状腺转录因子-1（thyroid transcription factor-1,TTF-1）、天冬氨酸肽酶A（NapsinA）及细胞角蛋白7（cytokeratin 7,CK7）是临床诊断中常用的组织学标志物，但这些标志物诊断的灵敏度、特异度、准确度有较大差异，如何利用各自的特性，在临床中更有效地进行鉴别诊断，需要进一步研究。笔者应用免疫组化法检测TTF-1、NapsinA、CK7在原发性肺癌及转移性肺腺癌中的表达水平，探讨其对判断原发性肺癌组织学分型和是否为转移性肺腺癌的意义，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 回顾湖州市中心医院2017年1月至2020年12月264例经手术切除的肺癌患者组织标本，其中男 158 例，女 106 例，年龄 39～87（66.8±12.2）岁。肺癌组织标本包括原发性肺癌210例（腺癌130例，鳞癌63例，大细胞癌5例，小细胞癌12例），转移性肺腺癌54例（原发灶来源卵巢6例，胰腺5例，结肠26例，肝脏5例，乳腺12例）。所有患者经病理学检查确诊，临床资料完整，手术前均未接受放化疗。本研究经湖州市中心医院医学伦理委员会批准（20180701-2），所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法 组织标本采用甲醛溶液固定，常规脱水、包埋，4 μm连续切片后用于常规HE染色组织学检查和EnVision免疫组化检测（采用北京中衫金桥生物技术有限公司提供的PV-6000通用型试剂盒）。鼠抗人单克隆抗体 TTF-1（MAB-0677）、NapsinA（MAB-0704）、CK7（MAB-0828）均购自福州迈新生物技术开发有限公司。具体操作步骤为：切片置烘箱65℃过夜，常规脱蜡、水化后，0.3% H2O2封闭内源性过氧化物酶15 min。乙二胺四乙酸抗原修复3 min后，分别滴加抗体 TTF-1（1∶80）、NapsinA（1∶150）、CK7（1∶300）于 4℃过夜，次日滴加酶标抗鼠聚合物室温孵育30 min。各步骤间均以PBS洗涤5 min×3次。DAB显色，苏木素复染，常规脱水、透明、封片，光镜下观察染色结果。以PBS代替一抗作阴性对照，用已知高表达组织作阳性对照。染色结果评判：由2位病理科医生独立计数，每张切片随机选取5个高倍镜视野观察（每个视野观察细胞数200个），计算阳性肿瘤细胞占比。阳性肿瘤细胞占比=阳性肿瘤细胞数/肿瘤细胞数，阳性肿瘤细胞占比≥10%为阳性，阳性肿瘤细胞占比＜10%为阴性[6]，阳性表达率=阳性例数/总例数。

1.3 统计学处理 采用SPSS 23.0统计软件。计数资料的比较采用χ2检验，多个样本间两两比较采用Bonferroni校正检验。计算TTF-1、NapsinA、CK7诊断肺癌的灵敏度、特异度、准确度，灵敏度=真阳性/（真阳性+假阴性），特异度=真阴性/（真阴性+假阳性），准确度=（真阳性+真阴性）/（真阳性+假阳性+真阴性+假阴性）。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 TTF-1、NapsinA、CK7在肺癌组织中的定位与表达 TTF-1阳性染色位于细胞核内，NapsinA、CK7阳性染色位于细胞质，呈棕黄色颗粒沉淀，见图1（插页）。210例原发性肺癌组织中，CK7的阳性表达率最高，为72.86%（153/210）；NapsinA 次之，为 54.76%（115/210）；TTF-1最低，为51.90%（109/210）。其中原发性肺腺癌中TTF-1、NapsinA、CK7的阳性表达率分别为81.54%、88.46%、100.00%，明显高于在非腺癌中的阳性表达率（13.75%、1.25%、46.25%），差异均有统计学意义（均P＜0.01）。进一步采用Bonferroni校正检验分析显示，TTF-1、NapsinA在原发性肺腺癌中的阳性表达率均明显高于鳞癌、大细胞癌、小细胞癌（均P＜0.01），CK7在原发性肺腺癌中的阳性表达率明显高于鳞癌、大细胞癌（均P＜0.01），但与小细胞癌比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

图1 TTF-1、NapsinA、CK7在肺癌组织中的表达[a：TTF-1在细胞核中呈阳性表达（EnVision染色，×200）；b：NapsinA在细胞质中呈阳性表达（EnVision染色，×200）；c：CK7在细胞质中呈阳性表达（EnVision染色，×200）；d：肺癌组织常规染色所见（HE 染色，×200）]

表1 TTF-1、NapsinA、CK7在不同类型肺癌中的阳性表达[例（%）]

2.2 TTF-1、NapsinA、CK7在原发性肺腺癌和转移性肺腺癌中的表达情况 TTF-1、NapsinA、CK7在原发性肺腺癌和转移性肺腺癌中的表达情况见表2。鉴别诊断转移性肺腺癌时，TTF-1、NapsinA、CK7的灵敏度顺序为CK7＞NapsinA＞TTF-1，其中CK7的灵敏度为 1.000，显著高于 TTF-1（0.815）和 NapsinA（0.885）（均 P＜0.05）；特异度顺序为 NapsinA（1.000）＞TTF-1（0.778）＞CK7（0.537），但两两比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；准确度顺序为NapsinA＞CK7＞TTF-1，其中NapsinA的准确度最高，为0.919，显著高于CK7（0.864）和 TTF-1（0.804）（均 P＜0.05）。

表2 TTF-1、NapsinA、CK7在原发性肺腺癌和转移性肺腺癌中的表达（例）

3 讨论

TTF-1是目前临床上较为常用的肺腺癌诊断标志物之一。TTF-1除在肺腺癌中高表达外，在其他肿瘤如甲状腺癌、肺小细胞癌、卵巢癌等中均有高表达[7]。本研究结果显示，在原发性肺腺癌中的TTF-1阳性表达率为81.54%，显著高于鳞癌、大细胞癌、小细胞癌的表达率（4.76%、20.00%、58.33%），差异均有统计学意义（均 P＜0.05），与 Cintrón 等[8]报道一致。此结果再一次证实了TTF-1是判断原发性肺腺癌的一项灵敏指标，但在用于鉴别诊断原发性肺腺癌和转移性肺腺癌的特异度为0.778，准确度为0.804，均明显低于NapsinA，故仅凭这一项指标难以判断癌灶的原发性和转移性。

NapsinA是1998年被Tatnell等[9]发现的一种显著表达于肺和肾脏的天门冬氨酸蛋白酶。有研究认为，NapsinA在鉴别肺腺癌上的参考价值高于TTF-1[10]，也是一种诊断价值较高的标志物。本研究结果显示，NapsinA在原发性肺腺癌中的阳性表达率为88.46%，显著高于非腺癌的1.25%，差异有统计学意义。在诊断肺腺癌时，NapsinA虽然与TTF-1灵敏度的差异无统计学意义，但特异度与准确度均优于TTF-1（均P＜0.05），是一个较好的诊断原发性肺腺癌的诊断标志物。此外，本研究结果显示，NapsinA在转移性肺腺癌中表达均阴性，特异度1.000，用于鉴别诊断原发性肺腺癌和转移性肺腺癌的准确度为0.919，是一项非常有参考价值的用于判别肺肿瘤组织癌灶来源的指标。

CK7是一种碱性角蛋白，主要存在于成人肺部、乳腺、卵巢等组织，有研究显示CK7也会在卵巢腺癌、肺腺癌中表达增高[11]。本研究结果显示，CK7在原发性肺腺癌中阳性率100%，显著高于鳞癌、大细胞癌（均P＜0.05），但与小细胞癌比较差异无统计学意义（P＞0.05），因此，CK7也是鉴别肺腺癌的灵敏度最高的诊断指标。此外，笔者还发现，在鉴别诊断原发性肺腺癌和转移性肺腺癌时，虽然CK7有较高的灵敏度（1.000），但其在转移性肺腺癌中也有较高的表达，特异度仅为0.537，准确度为 0.864，次于 NapsinA（0.919），该结果提示，CK7是仅次于NapsinA的有效鉴别诊断原发性肺腺癌和转移性肺腺癌的另一个有价值指标。

本研究比较原发性肺腺癌和转移性肺腺癌中TTF-1、NapsinA和CK7的表达水平，发现对于诊断转移性肺腺癌，CK7的灵敏度最高但特异度最低，TTF-1具有中度以上的灵敏度和特异度，NapsinA具有较好的灵敏度和最高的特异度，因此，NapsinA是鉴别诊断原发性肺腺癌与转移性肺腺癌的首选标志物，CK7对原发性肺腺癌的诊断灵敏度高，但特异度差，TTF-1具有中度以上的灵敏度和特异度。当然如果能根据不同的需求进行多指标联合检测，对肺腺癌的诊断具有更大的临床意义。

综上所述，TTF-1、NapsinA、CK7均是肺腺癌诊断灵敏度较高的标志物，NapsinA是鉴别诊断转移性肺腺癌特异度较高的标志物，临床上可选择不同的标志物进行有效的临床诊断和鉴别诊断。