2015—2019年我国全科医生资源配置公平性研究

张金池 宋 佳 马东平 王 强 陈 希

1 山东第一医科大学附属省立医院，250021 山东 济南；2 潍坊医学院管理学院，261053 山东 潍坊

全科医生在我国又称为家庭医生，是基层医疗卫生服务的主要提供者，被视作居民健康的“守门人”，也是当前我国家庭医生签约提供服务的主体[1]。全科医生在家庭医生签约服务团队中起着基础性和关键性作用，对于家庭医生签约服务项目落实优化、分级诊疗制度有效推进以及居民健康水平稳步提升具有非常重要的意义。2015年国务院办公厅《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》中指出，推进我国分级诊疗需要一支训练有素、干劲十足的全科医生队伍[2]。而全科医生配置的公平性、合理性是保障居民基本医疗卫生服务需求、缓解居民“看病难、看病贵”的重要基石。当前学者评价卫生资源多采用基尼系数、洛伦兹曲线与泰尔指数等方法[3-5]，这些方法均考虑单一因素对卫生资源配置的影响，而卫生资源集聚度可以从地理和人口2个角度较为全面地探讨卫生资源配置公平性。本研究通过收集2015—2019年我国全科医生相关数据资料，采用集聚度系统评价全科医生资源按地理面积、人口数量配置的公平性，以期为进一步优化全科医生资源配置和家庭医生签约服务、促进分级诊疗制度有效落实提供科学参考。

1 资料与方法

1.1 资源来源

研究中全科医生相关数据来源于2016—2017年《中国卫生和计划生育统计年鉴》[6-7]、2018—2020年《中国卫生健康统计年鉴》[8-10]，中国大陆31个省(自治区、直辖市)的地理面积数据来源于我国行政区划信息查询平台；2015—2019年年末人口数据和区域划分标准来源于《中国工业统计年鉴2020年》[11]。研究中均未统计我国港、澳、台地区相关数据。

1.2 研究方法

研究选用全科医生数、注册为全科医学专业的人数、取得全科医生培训合格证的人数、每万人口全科医生数等指标，采用年均增长率反映2015—2019年我国全科医生增速和发展趋势，采用卫生资源集聚度反映2015—2019年不同区域全科医生资源地理分布和人口分布的综合水平及变化趋势。

1.2.1 集聚度

卫生资源集聚度(HRAD)是指某地区占上一层次区域1%的土地面积上集聚的卫生资源量的比重(%)，常与人口集聚度(PAD)进行比较评价卫生资源配置公平性[12]。计算公式如下：

式中，HRADi为i省(自治区、直辖市)全科医生人力资源集聚度；HRi为i省(自治区、直辖市)全科医生数；HRn为全国全科医生数总量；Ai为i省(自治区、直辖市)地理面积；An为全国总地理面积；PADi为i省(自治区、直辖市)人口集聚度；Pi为i省(自治区、直辖市)人口数量；Pn为全国总人口数量[3]。

1.2.2 集聚度评价标准

当HRADi>1时，说明i省(自治区、直辖市)全科医生资源按地理面积配置公平性较高；当HRADi=1时，说明i省(自治区、直辖市)全科医生资源按地理面积配置处于绝对公平状况；当HRADi<1时，说明i省(自治区、直辖市)全科医生资源按地理面积配置公平性较差。当HRADi/PADi>1时，说明i省(自治区、直辖市)全科医生资源按人口数量配置公平性较好，处于相对过剩状况；当HRADi/PADi=1时，说明i省(自治区、直辖市)全科医生资源与该省人口处于完全均衡状况；当HRADi/PADi<1时，说明i省(自治区、直辖市)全科医生资源按人口数量配置公平性较差，处于相对匮乏状况[14]。

2 结果

2.1 全科医生数量变化情况

2015—2019年我国每万人口全科医生数分别为1.37、1.51、1.82、2.22、2.61，年均增长率为17.95%；东、中、西部3大区域全科医生年均增长率最高的为中部地区。我国31个省(自治区、直辖市)全科医生年均增长率排序前3位的为西藏、辽宁、重庆，排序后3位的依次为上海、浙江、北京。

截至2015年底，仅有浙江、北京、上海、江苏4个省市每万名居民拥有2名全科医生，其中广西、海南、重庆等11个省市每万人口全科医生数尚不足1名；截至2019年底，仅有西藏、云南、贵州、黑龙江、山西、江西、陕西每万名居民拥有全科医生数不足2名，其中，江苏每万人口全科医生数高达5.9，为我国唯一1个每万人口全科医生数超过5名的省市。见表1。

表1 2015—2019年我国31个省(自治区、直辖市)每万人口全科医生数

2.2 各区域全科医生资源集聚度变化趋势分析

按地理面积配置来看，2015—2019年只有西部地区HRAD小于1，说明西部地区HRAD按照地理面积配置的公平性较差；东部地区HRAD界于4～6之间，说明东部地区全科医生资源按照地理面积配置的公平性较高。

按人口数量配置来看，2015—2019年中部地区和西部地区HRADi/PADi均小于1，且中部地区HRADi/PADi最小；说明中部地区全科医生按人口数量配置严重不足，全科医生资源十分匮乏，尚无法满足区域内人群需求。

总体来看，2015—2019年东部地区PAD呈上升趋势，HRAD及HRADi/PADi呈波动下降趋势；中部地区PAD呈下降趋势，HRAD及HRADi/PADi均呈波动上升趋势；西部地区PAD变化甚微，HRAD及HRADi/PADi呈波动上升趋势。见表2。

表2 2015—2019年我国各区域全科医生资源集聚度

2.3 我国全科医生资源集聚度现状分析

2.3.1 按地理面积配置的全科医生集聚度分析

从全科医生数指标来看，贵州、四川、陕西等11个省市HRAD均小于1，且大部分属于西部地区；其中上海HRAD最大，西藏HRAD最小。从注册为全科医学专业的人数指标来看，贵州、山西、江西等13个省市HRAD均小于1，且大部分属于西部地区。其中上海HRAD最大，西藏HRAD最小。从取得全科医生培训合格证书的人数指标来看，陕西、广西、吉林等11个省市HRAD均小于1，除吉林与黑龙江为中部地区外，其余省市均属于西部地区。其中上海HRAD最大，西藏HRAD最小。此外，东部地区中上海HRAD是海南的26倍，中部地区中安徽HRAD是黑龙江的7倍，西部地区中重庆HRAD是西藏的190倍。

2.3.2 按人口数量配置的全科医生集聚度分析

从全科医生数指标来看，上海、江苏、北京、浙江4个省市HRADi/PADi远大于1，其中江苏高达2.268，提示江苏全科医生数按人口数量配置过于集中；重庆、广东、吉林3个省市HRADi/PADi最接近于1，说明其全科医生数按人口数量配置公平性较好；其余河北、辽宁、福建、山东等24个省市HRADi/PADi均小于1，且大部分属于中、西部地区，其中陕西HRADi/PADi为0.526，说明陕西全科医生数相对于人口数严重匮乏。

从注册为全科医学专业的人数指标来看，上海、江苏、北京、浙江4个省市HRADi/PADi远大于1；河北HRADi/PADi为0.999，说明其注册为全科医学专业的人数按人口数量配置公平性较好；陕西HRADi/PADi为0.380，说明陕西注册为全科医学专业的人数按人口数量配置不公平程度最为严重。从取得全科医生培训合格证书的人数指标来看，浙江HRADi/PADi为1.981；湖北HRADi/PADi为0.999，说明其取得全科医生培训合格证书的人数按人口数量配置公平性较好；西藏HRADi/PADi为0.466，说明西藏取得全科医生培训合格证书的人数按人口数量配置不公平程度最为严重。见表3。

表3 2019年我国31个省(自治区、直辖市)全科医生资源集聚度

3 讨论

3.1 我国全科医生数量有一定增长，但人员短缺格局未发生实质变化

分析可知，我国全科医生数量得到显著增加，同时也体现出国家政策向西部地区倾斜的作用效果明显，一定程度上扩大了我国基层卫生人力资源。而根据世界卫生组织及世界家庭医师组织提出的要求，2 000个居民至少配备1个全科医生才能满足基层医疗卫生保健的需求；国务院办公厅《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》，也提出到2020年城乡每万名居民应当拥有2～3名合格全科医生，到2030年，城乡每万名居民应当拥有5名合格全科医生[15]。但截至2019年底，我国全科医生仅达36万，与预期目标仍存较大缺口[10]。

3.2 我国全科医生区域间与区域内配置不公平现象突出

从发展趋势角度来看，2015—2019年东部地区全科医生资源过剩情况有所缓解，西部地区与东部地区全科医生资源紧缺现状也得以改善，但不可否认的是，我国各区域全科医生资源分配不均衡问题仍然存在，供需不均衡矛盾尚未得到实质性改变。综合地理面积与人口数量2个角度分析，我国东、中、西部区域间全科医生资源发展不公平问题突出，且区域内也存在全科医生资源配置不合理现象。对2019年我国全科医生资源集聚度进行分析，发现即使相同区域内，不同省市间全科医生资源配置也存在较大差异，尤其是西部地区。此外，东部地区注册为全科医学专业的资源集聚度高于取得全科医学合格证书的资源集聚度，中部地区、西部地区则相反；从全科医生资源集聚度与人口集聚度比值角度分析，显示中部与西部地区全科医生资源按人口配置公平性极差，与多数学者结论不一致[16-18]；可能是由于中、西部地区在生活条件、薪酬待遇、职业发展等方面与东部地区相差较大，对全科医生吸引力甚微，因此东部地区全科医生注册率高于中、西部地区。

3.3 我国全科医生队伍素质参差不齐，培养形式有待优化

由于我国疾病谱转变、人口老龄化程度持续加重、居民医疗服务需求的不断激增等因素，我国提出实施家庭医生签约制度、分级诊疗制度，以期提高基层卫生服务能力。全科医生作为服务基层卫生的主力军受到政府及各卫生相关部门的重视，国家通过多种渠道投入全科医生资源,如对基层医生进行转岗培训、建立激励机制引导医务人员服务基层、面向农村开展定向全科医生免费培养等[19]。然而实践证明这些措施发挥作用有限，尤其是转岗培训形式，而我国目前大部分全科医生为取得全科医生培训合格证书的人员，即由专科医生通过转岗培训形式取得岗位资格的人员[20]。上述分析结果也显示，我国大部分地区取得全科医学合格证书的资源集聚度高于注册为全科医学专业的资源集聚度，造成我国全科医生队伍素质参差不齐。而全科医生队伍建设关系着基层卫生服务水平，将直接影响家庭医生签约服务与分级诊疗制度的实施效果。

3.4 建议

首先，通过加强对全科医学、全科医生的宣传力度，提高社会对全科医生的认可度与接受度，转变居民“全科医生不如专科医生”的错误观念，引导和鼓励全科医生积极投身于基层卫生事业建设，增强全科医生扎根基层的意愿和职业认同感；其次，政府制定卫生规划要充分考虑各区域经济水平、地理位置、人口结构等多方因素，因地制宜制定相应措施，如东部地区应当进一步提高全科医生服务能力，中部、西部地区应着眼于全科医生资源配置是否满足当地居民健康需求，提高全科医生可及性，同时加强并落实薪酬晋升等激励机制向中、西部地区倾斜的政策；最后，不断优化全科医学培养模式，建立健全融合基础知识、临床技能、基地培养等内容的完善课程体系，多方位提高全科医生服务能力[21]。此外，在“3+2”培养模式基础上，采取“校院区贯通式”培养形式，将学校、附属医院、社区卫生服务机构3方贯通，制定五年一体化的人才培养方案，着力提升全科医生培养质量[22]。同时，落实全科医生继续教育，努力实现全科医生在培养单位、培养体系与组织体系上的统一[23]。