海南省某三甲医院乳腺癌患者住院费用影响因素分析

涂爱仙 朱宏锐

海南医学院，571199 海南 海口

乳腺癌是全球女性发病率和死亡率最高的恶性肿瘤[1]。随着社会经济的发展，乳腺癌的发病率显著上升且呈年轻化的趋势；2020年中国女性乳腺癌发病率为59.0/10万，居全国女性恶性肿瘤发病谱首位[2]。由于乳腺癌治疗周期长、住院费用高，给患者、家庭和社会造成沉重的经济负担[3-4]。多项研究显示我国乳腺癌患者住院费用在逐年增长，且住院费用受多种因素的影响，通过研究乳腺癌患者住院费用的影响因素，并针对性采取相应措施，对有效控制乳腺癌治疗费用和减轻患者负担具有重要意义[5-6]。本研究旨在通过分析海南省某三级甲等医院2020年乳腺癌患者住院费用及其影响因素，以帮助制定控制乳腺癌医疗费用增长的措施，从而减轻乳腺癌患者的经济负担。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取该院2020年1月1日至2020年12月31日住院的乳腺癌患者为研究对象。纳入标准：①出院主要诊断为乳腺恶性肿瘤者(ICD编码为C50.900)；②基本资料完整且治疗总费用及各类费用构成明确者。排除标准：①住院目的仅复查而未做相关治疗者；②信息不全或有明显错误者。

通过在该院信息科和医保科收集患者住院信息，包括住院费用总额、个人负担费用(个人自费与个人自付之和)、统筹费用。其中城镇职工统筹费用包含基本统筹费用和公务员补助，城乡居民统筹费用包含基本统筹、大病补助、医疗救助和健康扶贫等。将患者住院费用细分为6大类：①床位费；②药品费，包括西药费和中药费；③诊疗费，包括检查费、化验费和治疗费；④手术费；⑤材料费；⑥其他费用(低值耗材、新诊疗项目费用等)。

1.2 统计学方法

采用双人录入的方式，由在该院实习的劳动与社会保障专业的学生将患者所有信息录入Excel 2016表格中，并采用SPSS 21.0软件进行统计学分析。定性资料采用例数和构成比(%)描述；定量资料不服从正态分布，采用中位数(四分位数)[M(P25，P75)]描述。采用Kruskal-Wallis和Mann-WhitneyU检验进行单因素分析，对单因素分析有统计学差异的因素纳入多元线性回归分析。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 一般特征

1 279例乳腺癌患者的年龄范围22～93岁，户籍地为城镇者824例，农村455例；住院天数以≤5 d者居多；治疗方式以非手术为主；职工医保618例，居民医保661例。见表1。

表1 乳腺癌住院患者一般特征

2.2 住院费用情况

2.2.1 住院费用构成

2020年该院60.75%(777/1 279)的乳腺癌患者住院费用在10 000元以下，3.52%(45/1 279)的患者住院费在40 000元以上。乳腺癌患者住院费用构成中，药品费占比最大，为44.34%；床位费占比最少，仅为2.22%；诊疗费、手术费、材料费和其他费用分别占比14.49%、2.76%、4.21%和31.97%。住院费用在20 000元以上的患者多数为进行乳腺改良根治术、保乳手术和乳腺术后放射治疗，这3种治疗方式的价格22 000～40 000元。

2.2.2 医保统筹支付额度

在医保统筹支付额度中，城镇职工患者医保统筹支付额度高于城乡居民；其中城镇职工次均医保统筹支付额度为8 903.00元，城乡居民次均医保统筹支付额度为7 871.00元。在城镇职工患者中，退休职工次均医保统筹支付金额为8 836.91元，在职从业人员为9 000.00元。纵观医保统筹支付情况，城镇职工与城乡居民患者医保统筹支付额度大部分都在4 000.00元以上，占比分别为61.97%(383/618)和59.30%(392/661)。

2.2.3 个人负担费用

乳腺癌患者次均个人负担费用为3 698元，其中城镇职工次均个人负担费用为3 480元，城乡居民次均个人负担费用为3 900元。将个人负担费用分等级显示，28.15%的患者次均个人负担费用超过4 000元，仅13.44%的患者次均个人负担费用低于1 000元。见表2。

表2 乳腺癌患者个人负担费用情况

2.3 住院费用影响因素分析

2.3.1 单因素分析

经正态性和方差齐性检验，住院费用呈偏态分布且存在方差不齐情况，因此采用非参数检验，对不同住院天数和年龄的患者住院费用采用Kruskal-Wallis秩和检验，对是否手术、不同户籍地和不同医保类型的患者采用Mann-WhitneyU检验。结果发现不同住院天数、不同治疗方式患者的住院费用差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 乳腺癌患者住院费用影响因素单因素分析

2.3.2 多元线性回归分析

因患者住院费用数据呈偏态分布，对住院费用经对数ln转换后，数据呈正态分布。由住院费用单因素分析可知，住院天数和治疗方式对住院费用影响有统计学意义。将住院费用的对数值设为因变量，住院天数和治疗方式设为自变量，对乳腺癌患者的住院费用总额进行多元线性回归分析。变量赋值见表4。

表4 变量赋值表

多元线性逐步回归分析结果显示，决定系数R2=0.548，F=775.466，P<0.001，自变量和因变量之间存在线性关系。住院天数和治疗方式是影响住院费用的主要因素，住院天数的标准化回归系数为0.607，治疗方式为0.252，提示住院天数对住院费用的影响大于治疗方式对住院费用的影响。见表5。

表5 乳腺癌患者住院费用影响因素多元逐步回归分析结果

3 讨论

乳腺癌无疑会给国家、社会和个人带来巨大的经济损失和卫生资源消耗，在疾病防控优先顺序上应给予优先关注[3]。根据第七次全国人口普查数据，我国女性人口为68 844万人，占48.76%；60岁及以上人口为26 402万人，占18.70%[7]。人口基数的增大，乳腺癌患者数量将不断增加，需做好乳腺癌的预防工作，号召女性人群体检、筛查，降低患病率。

3.1 提高乳腺癌的防治意识

政府要对乳腺癌防治投入更多的人力和资金支持，基层乡镇、社区要多向女性传播乳腺癌防治知识，开展乳腺癌知识问答活动、举办乳腺癌知识讲座、乳腺癌义诊，定期免费对女性进行乳腺癌筛查。虽然国家在2009年就已对农村妇女两癌(乳腺癌和宫颈癌)免费筛查，但是目前城镇中很多低收入的适龄妇女没有涵盖在免费检查范围内，所以可以扩大覆盖范围，将她们列入免费“两癌”检查范围内，形成一级预防和二级预防。

从个人方面来说，日常生活中需要调节好心态，学会放松身心。首先，良好的生活习惯是预防疾病的基础。注意饮食和保健，尽量少吃高脂肪类食物，不熬夜，多运动。其次，宣传了解乳腺自检方法，主动进行筛查，建议20～39岁无高危因素的女性日常自检，40～69岁女性每年一次乳腺钼靶检查，70岁以上的女性2年进行一次乳腺钼靶检查。此外，对于腺体比较致密的女性需要钼靶和超声结合进行筛查。对于有家族遗传等高危因素的女性，强调每年一次超声和钼靶结合检查，必要时进行乳腺核磁共振检查。

3.2 降低乳腺癌治疗的药占比

2019年我国已经将乳腺癌靶向药帕妥珠单纳入国家医保报销范围，有效降低了患者的经济负担，未来我国还需不断地将更多治疗乳腺癌药物纳入国家医保目录。大力推进公立医院改革、使医治和用药分开，提高和体现医务工作者的劳动价值，倒逼医务人员对患者合理用药。加快仿制药的审核和国产抗癌药的研发，使患者尽快用上新药，满足患者用药需求。完善乳腺肿瘤规范化治疗，严格合理用药以降低药品费，不断提高我国乳腺肿瘤患者的5年生存率。

医疗机构规范诊疗行为，严格遵循用药规定，对于超量开药、重复收费、无医嘱开药的医务人员进行处罚。医生要多使用医保药品目录内的药品，对于有效控制药品费增长的医务人员和科室给予表彰奖励。

3.3 合理控制住院天数、降低医疗费用

乳腺癌生存期长及就诊次数多，所致经济压力较大。住院天数是影响住院费用的最主要因素，想要减少住院费用，首先要控制住院天数。医技辅助科室应与临床紧密配合，及时提供相关的检查报告信息，从而缩短确诊时间和减少平均住院天数[8]。另外，医务人员要减少患者对疾病的顾虑，对于病情稳定、好转的患者可以准许出院。定点医疗机构严格执行医疗保障经办机构的决策，坚决禁止挂床住院治疗。还可考虑将入院或术前的一些检查在门诊进行，减少住院时间。

3.4 改革医保支付方式、加强医保基金监管

目前，较多三甲医院采取总额预付、次均定额管理的支付方式。此方式也存在缺点，比如对住院时间过长的患者采用分解住院的办法来回避医保费用超额，骗取医保资金。因为癌症治疗周期长、费用高的特点，采用基于疾病诊断相关分组(diagnosis related group，DRG)付费是一种可行的办法。DRG付费能有效规范医师诊疗行为，降低道德风险对住院费用的负面影响[9]。DRG支付方式还有助于提高医疗服务质量和效率,并最终形成医疗机构经营活动的自我约束及自我调节机制[10]。因此，DRG付费有助于使患者用合理的价格享受高质量的医疗服务，最大可能避免医疗机构乱收费的行为。

加强医保基金监管，需加强医保工作人员的管理和素质提升，创建清正廉洁的队伍，提高医保工作者服务水平，严格监管群众的看病钱，实现监督检查常态化，不定期对定点医疗机构进行检查。如果医疗机构有欺诈骗保行为的，对其进行行政处罚，媒体曝光，暂停、取消定点医疗机构资格。此外，加强社会监督，充分发挥群众、媒体等社会团体在医保基金监管方面的作用，建立社会监督激励制度，扩大群众举报渠道，对于举报真实的群众给予奖励。

3.5 合理调整待遇水平、实现基本医疗保险公平

根据本研究结果分析，海南省城镇职工乳腺癌住院费用中次均医保统筹支付高于城乡居民，城镇职工的医保统筹支付比高于城乡居民。从现行的海南省基本医疗保险制度设计也不难看出居民的医保待遇水平低于城镇职工。不同层级医院的统筹支付比例中城镇职工医保的二三级医院支付标准高于城乡居民医保，在最高支付限额方面，城镇职工是每年26万，高于城乡居民的15万。

从现行基本医疗保险制度看，海南基本医疗保险制度的最高统筹支付额度偏低，需提高基本额度，尤其是城乡居民医保对象。在海南建设自由贸易港的契机下，实行先试先行，尽快实现城镇职工与城乡居民医保的统一。