Caprini风险评估模型预测围术期全膝关节置换病人深静脉血栓的有效性

郭一峰，郭爱敏，韩 伟，马玉芬，高 娜，杨 旭

1.中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院，北京 100730；2.北京协和医学院护理学院；3.北京协和医学院基础学院

静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）包括深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE），是全膝关节置换病人围术期的严重并发症，不仅增加院内死亡风险[1]，还会额外增加治疗费用[2]。若未采取预防措施，全膝关节置换病人DVT 发生率为40%～60%[3]。随着抗凝预防措施的开展[4]，2008 年—2016 年美国全膝关节置换病人总体DVT 发生率为0.9%，并出现下降趋势[5]；在亚洲人群中全膝关节置换病人症状性DVT 发生率为1.9%[6]，而我国实施血栓预防措施后症状性DVT 发生率下降至3.19%[7]。说明血栓预防可以有效降低DVT发生率，但仍有部分高危人群DVT 发生风险较高[8]，所以，探索一种血栓风险评估工具可以有效预测全膝关节置换DVT 高危风险人群显得至关重要。目前，Caprini 风险评估模型已经在内科病人[9]、外科病人[10]和肿瘤病人[11]中得到广泛临床验证。同时，中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南[7]也推荐全膝关节置换病人应用Caprini 风险预测模型进行血栓风险评估。然而，国外研究指出，Caprini 危险分级并不适用于全膝关节置换术后病人[12]，因所有全膝关节置换术后病人Caprini 评分均≥5 分，属于极高危风险，无法有效识别哪一类全膝关节置换人群更易发生DVT 并实施有针对性的血栓预防措施。因此，本研究重新划分Caprini危险分级，同时评估其在围术期全膝关节置换病人中筛选DVT 高危风险人群的有效性及临床预测价值。

1 对象与方法

1.1 对象 采用病例对照研究设计，连续收集2017年1 月—2019 年12 月在某三级甲等医院骨科病房行全膝关节置换的61 例围术期DVT 病人作为病例组，包括术前DVT 病人30 例和术后症状性DVT 病人31例；采用彩色多普勒静脉超声检查确诊围术期DVT。按照1∶4 比例选择同一时期入院的244 例全膝关节置换非DVT 病人作为对照组。纳入标准：①全膝关节表面置换术病人；②年龄≥18 岁；③病例资料完整；④围术期接受规范化血栓预防措施。排除标准：①人工膝关节翻修手术病人；②膝关节单髁置换术病人；③肿瘤型假体置换术病人。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 Caprini 风险评估模型最早由美国学者Caprini 提出，主要依据外科病人特点研制及修订，该风险评估模型已经在全球100 多项临床研究的25 万人群中得到验证[13]，可以将VTE 危险因素划分不同权重分数；同时，美国胸科医师学会指南第9 版[14]推荐应用2005 版Caprini 风险评估模型进行血栓风险评估。该模型包括40 个危险因素，根据危险程度大小将危险因素赋值为1～5 分。原始分级依据Caprini 总分将全膝关节置换病人发生DVT 风险划分为4 个等级，危险分级分别为低危风险（0～1 分）、中危风险（2 分）、高危风险（3～4分）和极高危风险（≥5分）。术前Caprini新危险分级：0～2 分为低危，3 分为中危，4 分为高危，≥5 分为极高危。术后Caprini 新危险分级：8～10 分为中危，11～13 分为高危，≥14 分为极高危。

1.2.2 围术期DVT 确诊方法 术前DVT：病人入院后2 d 内常规进行下肢静脉多普勒超声检查确诊全膝关节置换病人是否发生术前DVT，若病人确诊DVT，立即给予抗凝治疗。术后症状性DVT：全膝关节置换术后病人经过实施我科规范化VTE 预防措施[15]，包括基础预防、物理预防、抗凝预防和早期功能锻炼，若病人出现DVT 症状及临床表现，临床护士高度怀疑病人发生血栓可能，通知主管医生行下肢静脉多普勒超声检查确诊DVT。

1.2.3 资料收集与质量控制方法 使用医院电子病历管理系统查询符合纳入标准的全膝关节置换病人的临床资料，收集Caprini 风险评估模型中相关的危险因素，分别计算术前和术后Caprini 风险评估得分，进一步评估病人发生术前DVT 和术后症状性DVT 的风险等级。2 名骨科专科护士收集全膝关节置换病人的一般资料信息，他们均参加了Caprini 风险评估模型应用的系统培训。在数据收集过程中，2 人分别对全膝关节置换病人进行Caprini 评分测评，若两人Caprini 评分出现不一致，征求上级医生意见确定最终评分，以保证Caprini 评分结果的准确性。双人录入数据后并交叉核对，保证录入数据准确。

1.2.4 统计学方法 采用SPSS 20.0 软件对数据进行统计学分析。符合正态分布的定量资料采用均数±标准差（±s）表示，不符合正态分布的定量资料以中位数（四分位数）[M(P25,P75)]表示。定性资料用频数、百分比表示，采用χ2检验。采用Logistic 回归分析分别计算原始Caprini 危险分级、术前Caprini 新危险分级及术后Caprini 新危险分级的相对危险度（OR）及95%CI。计算受试者工作特征曲线（ROC）下面积（AUC），判断术前及术后Caprini 风险评估模型的预测效能，依据约登指数分别确定术前及术后Caprini 评分最佳临界值。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人一般资料比较（见表1）

表1 两组病人一般资料比较

2.2 术前Caprini 新危险分级预测全膝关节置换病人术前DVT 发生风险 原始Caprini 危险分级中极高危、高危、中危病人发生DVT 风险分别是低危病人的2.667 倍、0.828 倍、0.525 倍，但均无统计学意义（P＞0.05），见表2。当重新划分Caprini 危险分级后，术前Caprini 新危险分级中极高危和高危病人发生术前DVT 风险分别是低危病人的4.600 倍和3.578 倍,均有统计学意义（P＜0.05）；但中危（3 分）病人发生DVT风险是低危（0～2 分）病人的0.936 倍，无统计学意义（P＞0.05），详见表3。

表2 原始Caprini 危险分级预测全膝关节置换病人术前DVT 的Logistic 回归分析结果 单位：例（%）

表3 术前Caprini 新危险分级预测全膝关节置换病人术前DVT 的Logistic 回归分析结果 单位：例（%）

2.3 术后Caprini 新危险分级预测全膝关节置换病人术后症状性DVT 发生风险 术后Caprini 新危险分级中极高危和高危病人发生术后症状性DVT 风险分别是中危病人的5.412倍和2.831倍（P＜0.05），详见表4。

表4 术后Caprini 新危险分级预测全膝关节置换病人术后症状性DVT 的Logistic 回归分析结果 单位：例（%）

2.4 Caprini 风险评估模型预测全膝关节置换病人发生围术期DVT 的效能评价 根据Caprini 风险评估模型分别计算全膝关节置换病人发生术前DVT 和术后症状性DVT 的危险评分，绘制ROC 曲线，得到术前Caprini 评 分AUC 为0.663，术 后Caprini 评 分AUC 为0.680。根据约登指数最接近1的原则，得出术前Caprini评分最佳临界值为3.5 分，敏感度和特异度分别为56.7%和76.6%；术后Caprini 评分最佳临界值为10.5分，敏感度和特异度分别为61.3%和68.4%。详见表5、图1、图2。

图1 术前Caprini 评分预测全膝关节置换病人发生术前DVT 的ROC 曲线

图2 术后Caprini 评分预测全膝关节置换病人发生术后DVT 的ROC 曲线

表5 围术期全膝关节置换病人应用Caprini 评分的ROC 分析

3 讨论

3.1 术前Caprini 新危险分级结合最佳临界值能够较好地预测全膝关节置换病人术前DVT 发生风险 本研究结果显示，原始Caprini 危险分级并不能有效预测全膝关节置换病人术前DVT 发生风险。原因可能为：原始Caprini 危险分级基于外科和内科病人特点构建，已经在外科手术人群中得到有效验证，但该研究人群主要为普通外科（67%）、血管外科（16%）和泌尿外科（17%）病人[16]，并没有纳入骨科关节置换病人，由于不同研究人群个体特征存在差异，可能导致原始Caprini危险分级并不适用于全膝关节置换病人预测术前DVT 发生风险。本研究术前Caprini 新危险分级将低危、中危和高危风险均提高1分后，同时结合术前Caprini评分最佳临界值3.5 分，可以有效预测术前DVT 风险。所以，临床护士对全膝关节置换病人进行Caprini风险评估时，首先应重点关注极高危（≥5 分）和高危（4 分）风险人群，因其发生血栓风险较高，可以优先安排下肢静脉多普勒超声筛查DVT；其次，对于低危（0～2 分）和中危（3 分）风险病人可以结合D-二聚体水平选择性进行术前下肢静脉超声筛查DVT。有研究显示，膝髋关节置换术前诊断VTE 病人的D-二聚体水平高于非VTE 病人，且大于正常范围（Z=-3.654，P=0.001）[17]。此外，也有学者指出，D-二聚体＞0.5 μg/mL 是膝关节置换病人发生术前DVT 的独立危险因素（P＜0.001）[18]。因此，若全膝关节置换病人术前D-二聚体值处于正常范围，并且Caprini 危险分级划分为低危和中危风险，可以不常规选择下肢静脉超声筛查DVT。

3.2 术后Caprini 新危险分级能够较好地预测全膝关节置换病人术后DVT 发生风险 尽管中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南[7]提出，应用Caprini 风险评估模型对关节置换病人进行围术期血栓风险评估，但术后危险因素包括选择性下肢关节置换术（5 分）和大手术＞45 min（2 分），所有膝关节置换术后病人均＞7 分，按照原始危险分级均属于极高危风险（≥5 分）病人，无法重点识别血栓高危风险人群。Bateman 等[12]研究也认为，Caprini 风险评估模型并没有为关节置换病人提供临床有用的危险分级，原因为手术类型赋值权重较大，并可能低估其他重要危险因素的分值。所以，本研究将Caprini 重新划分危险分级，术后新危险分级为中危风险（8～10 分）、高危风险（11～13 分）和极高危风险（≥14 分），其危险分级划分方法与Obi 等[19]研究较一致。有研究也将高危手术病人Caprini 危险分级划分为5～8 分、9～11 分及12～15 分，其DVT 风险呈现逐级增加趋势[20]。提示需要根据不同研究人群对Caprini 危险分级进行个体化调整，才能更加准确地预测血栓发生风险。另外，临床护士需结合术后Caprini评分最佳临界值10.5 分，重点关注术后高危（11～13分）和极高危（≥14 分）风险病人，警惕病人出现腿部疼痛和肿胀等血栓临床表现，定期监测病人腿围变化以及观察生命体征改变。对高度怀疑DVT 病人，在病情允许的情况下，尽早安排下肢静脉多普勒超声检查确诊DVT，并及早开始抗凝治疗，防止血栓延伸及进展。

3.3 Caprini 风险评估模型对全膝关节置换病人术后症状性DVT 的预测效能评价 本研究结果显示，术后Caprini 评 分 最 佳 临 界 值 为10.5 分，AUC 为0.680，其Caprini 风险评估模型预测效能优于Gold 等[21]研究结果，其将膝髋关节置换病人术后Caprini 评分≥11 分作为预测VTE 风险的最佳临界值，AUC 为0.57，其预测效能较差。分析原因可能为：纳入研究对象存在差异，本研究仅纳入膝关节置换病人，Gold 等研究纳入膝关节和髋关节置换病人，而髋关节置换术后VTE 发生率低于膝关节置换[5]。说明髋关节置换术后VTE 发生风险较膝关节置换术后病人低，但两者不同手术类型的Caprini 危险分值相同，可能会影响Caprini 整体预测效能。另外一项研究指出，关节置换病人应用2013 版Caprini 风险评估模型可以较好地预测VTE 发生风险，术后Caprini 评分最佳临界值为10 分，AUC 为0.896[22]。2013 版Caprini 风险评估模型中对危险因素赋值进行了更新，如其他危险因素（1 分）中添加BMI＞40 kg/m2、吸烟、胰岛素治疗糖尿病、化疗、输血、手术时间＞2 h 等选项；此外，对关节置换手术危险因素进行补充说明，仅勾选“选择性下肢关节置换术（5 分）”，不能与手术时间选项“大手术＞45 min（2 分）”重复选择，可有效避免了关节置换手术赋值权重较大的问题[13]。建议今后的研究汲取2013 版Caprini 风险评估模型的优点，同时，对膝关节和髋关节置换病人分别进行临床预测效能评价。

4 小结

综上所述，重新划分Caprini 危险分级，同时结合Caprini 最佳临界值可以有效预测围术期DVT 风险。临床护士应重点关注术前Caprini 危险分级划分为极高危（≥5 分）和高危（4 分）风险病人，可以优先安排其进行下肢静脉多普勒超声检查以排除DVT；另外，临床护士需警惕术后Caprini 危险分级划分为极高危（≥14 分）和高危（11～13 分）风险病人，及早发现DVT 临床表现并尽快确诊DVT，为早期抗凝治疗及减缓血栓进展提供宝贵时间。