我国临床护士胰岛素注射操作实地评价现状及影响因素

袁 丽，赵 芳，张明霞，肖凌凤，邢秋玲，王 群，周莹霞，莫永珍，李阳溪，张红梅，张 宁0，孙小芳，刘智平，李 饶

1.四川大学华西医院/四川大学华西护理学院，四川 610041；2.中日友好医院；3.北京大学人民医院；4.济南市中心医院；5.天津医科大学朱宪彝纪念医院；6.北京大学第三医院；7.上海交通大学医学院附属瑞金医院；8.江苏省老年医院；9.河南省人民医院；10.南京大学医学院附属鼓楼医院；11.中国贵航集团三〇二医院；12.重庆医科大学第一附属医院

胰岛素治疗是实现血糖良好控制的重要手段，全球约2 000 万～4 000 万名糖尿病病人接受胰岛素治疗[1]，同时胰岛素也是全球十大高警戒药物之一，由此可见，胰岛素的重要性和危险性并存。正确的胰岛素注射技术和有效管理是安全注射的关键，然而目前胰岛素注射现状不容乐观，如针头重复使用、注射前未检查注射部位、轮换方式不正确等[2]。不规范注射和管理可能导致针刺伤[3]、皮下脂肪增生[4]、低血糖[5]等一系列问题，而护士作为胰岛素注射技术的主要教育者和院内胰岛素注射的执行者，其胰岛素注射水平尤其重要。目前大多数研究是针对护士胰岛素注射相关内容的问卷调查，存在一定的主观性偏差。本研究通过对我国临床护士胰岛素注射行为和院内管理实际情况进行调查，旨在为进一步评估胰岛素注射和管理现状，完善培训和管理方案提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象

1.1.1 调查医院 于2019 年7 月—9 月，在被抽取做问卷调查的医院中，各省份随机抽取20%三级医院进行现场调查，在被抽取做现场调查的三级医院所在的市级（直辖市为区）范围内按照一级医院∶二级医院∶三级医院=1∶1∶1 的比例计算一级医院、二级医院现场调查数量，不足1 时以1 所医院计数。选择调查医院中符合胰岛素注射科室筛选标准的所有临床科室。医院纳入标准：①科室开展常规胰岛素注射服务。②二级医院、三级医院非内科病床数大于20 张，内科病房病床数大于10 张，内分泌科病房大于5 张；一级医院非内科病床数大于10 张，内科（内分泌）病房病床数大于5张。③门诊1 周内胰岛素注射大于5 人次。本次调查共实地走访77 所医院。

1.1.2 调查护士 在现场调查的临床科室按护士、护师、主管护师及以上职称级别抽取符合筛选标准的护士2 人或3 人，共抽取调查护士1 666 人。护士纳入标准：①在被抽样调查医院工作的注册护士；②调查时被观察的护士该次注射为常规注射；③调查时被观察的护士1 周内从事过胰岛素常规注射。排除标准：①应急或特殊情况的注射；②病人或者护士不配合；③护士已事先知道该次注射被观察调查。

1.2 研究方法

1.2.1 调查工具

1.2.1.1 实地调查问卷 课题组依据《中国糖尿病药物注射技术指南（2016 年版）》[6]中的胰岛素注射操作规范，通过文献检索和专家咨询设计而成，包括3 部分。①一般资料：包括医院级别、科室情况、职称、年龄、工龄、科室胰岛素注射量。②护士胰岛素注射行为核查问卷：胰岛素注射操作前、操作中、操作后的检查内容，共44 个项目，操作正确计1 分，不正确则计0 分，1 项不涉及则总分减1 分。其中标准化得分=操作正确数/评价项目总数×100。标准化得分≥80 分为良好，60～＜80 分为一般，＜60 分为差。③胰岛素管理核查单：包括针刺伤相关管理培训记录、注射制度和培训、胰岛素管理（有无记录单、高危药品管理及存放、医嘱问题）。

1.2.1.2 护士胰岛素注射知信行问卷 由研究者自行设计，经专家咨询形成，知识维度包括胰岛素的类型、用法、保存、注射方法、低血糖的处理等21 个条目，共21 分；信念维度包括认为胰岛素注射技术对血糖控制很重要、认为自己能够正确执行胰岛素注射操作技术规范、关注糖尿病病人对胰岛素注射的感受等6 个条目，共20 分；行为维度包括注射前会洗手、在注射预混胰岛素前充分混匀、给病人注射餐时胰岛素时询问病人备餐情况等18 个条目，共90 分。该调查问卷于2019 年1 月1 日—2019 年2 月28 日 发 放，参 与 者 使 用计算机、手机和智能设备通过门户网站http://www.wjx.cn 进行匿名回答。实地走访护士中835 人通过“问卷星”自行填写问卷。

1.2.2 实地走访方法 ①报名期：由中华护理学会联合糖尿病专委会和护理管理专委会下发学会文件，各省负责人组织各省进行胰岛素注射知信行问卷调研和实地走访的报名工作。②筛选期：根据项目的纳入、排除标准及报名情况，提交给项目组讨论审核；审核通过后，由各医院独立进行“问卷星”调研；“问卷星”调研结束后，根据各省报名和项目组审核的名单进行实地走访；走访开始前，由全国和各省核心专家筛选走访者并且对其进行培训，培训结束合格后立即进行院内走访。③数据收集方法：采用“问卷星”填写实地走访调研内容。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS 22.0 软件进行统计学分析。符合正态分布且方差齐的定量资料采用均数±标准差（±s）进行描述，组间比较采用t检验或单因素方差分析。定性资料采用频数、百分比进行描述。相关性分析采用Pearson 相关分析，多因素分析采用GLM 多因素分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 护士胰岛素注射行为得分情况 护士胰岛素注射行为标准化得分为（84.15±15.39）分，整体情况良好，注射行为良好者1 061 人（63.69%），一般471 人（28.27%），差134 人（8.04%），其中正确率最低的10个条目见表1，“已开封的胰岛素室温下保存，并标注信息”中病人姓名未标注占20.37%，住院号未标注占9.42%，开启日期未标注占14.33%，失效日期未标注占10.95%。

表1 护士胰岛素注射行为得分正确率最低的10 个条目（n=1 666）

2.2 护士胰岛素注射行为影响因素分析

2.2.1 单因素分析（见表2）

表2 护士胰岛素注射行为影响因素的单因素分析（n=1 666） 单位：分

2.2.2 多因素分析 以护士胰岛素注射行为标准化得分为因变量，将护士和科室一般资料作为自变量，进行GLM 多因素分析，自变量赋值情况见表3，结果显示，科室每日胰岛素注射人次、床护比、科室、区域及医院级别是护士胰岛素注射行为得分的影响因素（P＜0.05），见表4。

表3 自变量赋值情况

表4 护士胰岛素注射行为影响因素的GLM 多因素分析结果

2.3 胰岛素管理水平现状 67.75%护士所在科室有胰岛素管理质控记录，68.17%护士所在科室统一保管病人胰岛素，69.71%科室在1 年内有胰岛素注射操作考核记录，28.65%护士所在科室医生开具胰岛素注射医嘱，但由病人自行注射胰岛素。

2.4 护士胰岛素注射知信行现状 835 名护士胰岛素注射知识、信念和行为得分分别为（14.59±3.09）分、（17.64±2.45）分、（83.72±7.55）分。Pearson 相关分析显示，护士胰岛素注射知识、信念和行为得分与胰岛素注射行为标准化得分之间呈正相关（r=0.258，P＜0.001；r=0.084，P=0.016；r=0.079，P=0.025），详见图1～图3。

图1 护士胰岛素注射知识得分与胰岛素注射行为标准化得分的相关性

图2 护士胰岛素注射信念得分与胰岛素注射行为标准化得分的相关性

图3 护士胰岛素注射行为得分与胰岛素注射行为标准化得分的相关性

3 讨论

3.1 临床护士胰岛素注射水平有待进一步规范 实地走访评价临床护士胰岛素注射行为，可真实了解被调查者操作水平。本研究结果显示，护士胰岛素注射行为标准化得分为（84.15±15.39）分，良好者占63.69%，低于戴美玲等[7]对三级医院护士的调查结果。分析原因可能是线下实地考核更能反映操作者的实际操作规范性，而线上问卷采用回忆评价指标并作答，在一定程度上会增加回忆偏差，影响评价条目结果的真实性，另外本研究涉及各地区基层医院，也会影响整体水平的评价。但所调查护士的胰岛素注射水平优于相关研究结果[8-9]，分析原因可能由于2011 年全国首个《中国糖尿病药物注射技术指南》正式出台，为胰岛素规范注射指引方向，随着临床实践的深入，《中国糖尿病药物注射技术指南（2016 年版）》应运而生，胰岛素规范注射活动也在全国范围内积极开展，因此，进一步推动了我国胰岛素注射的标准化进程，但注射行为部分不足之处不容忽视，有待完善细节，规范行为。

本研究结果显示，在操作前维度，“已开封的胰岛素室温下保存，并标注信息”正确率最低。《中国糖尿病药物注射技术指南》明确指出[6]，已开封胰岛素可在室温下保存，以保持胰岛素的稳定性，但仍有部分已开封胰岛素保存方式不正确，放置在冰箱中。在实地走访中发现，病人姓名和开启日期标注缺失较多。美国卫生系统药师协会给药错误的分类中也明确指出，病人身份识别错误和药物变质是关键内容。因此，需在胰岛素注射笔上标注用来核对的双重个人信息（姓名和住院号），确保查对无误，另外胰岛素属于多规格、高危药物，务必保证按照说明书准确标注开启和失效日期，保证正确给药，维护病人安全。Zhao 等[3]研究显示，39.1%的被调查护士经历过胰岛素针刺伤。而最容易发生针刺伤的原因是“注射后回套针帽”[10]，针刺伤不仅给医务人员带来负性情绪，还有可能感染血液传染性疾病[11]。本研究结果显示，仅有73.43%的护士按照指南推荐方法丢弃胰岛素针头于锐器盒中。单手回套针帽或使用取针器等取下针头并弃入锐器盒是避免针刺伤的有效手段，需重点培训和督导，减少护士胰岛素针刺伤发生率。本研究结果还显示，操作相关健康教育维度，“护士告知病人针头处置”正确率为62.91%，与Song 等[12]研究显示的病人处理针头错误行为的比例高相符。研究表明，病人接受的针头处置方面的教育严重不足且效果不佳[13]。因此，建议加强护士医疗垃圾分类处理的培训，提高其认知水平，确保护士对居家管理胰岛素针头重要性的认识；其次，护士针对注射胰岛素的病人应加强胰岛素针头处置方法的教育，可采用模具示教和案例分享方法，告知病人正确处理方法和正确处理的重要性，规范病人行为，减少社会中各类人员胰岛素针刺伤的发生率。本研究还发现，护士在胰岛素注射相关健康教育方面执行情况不理想。原因可能是护士对操作本身的重视性较高，而忽略了对病人教育的重要性。病人胰岛素注射知识不足会直接影响注射技术的掌握水平。居家注射胰岛素是病人自我管理中的重要环节，无专业人士指导，易出现不规范操作和不良反应。

3.2 护士胰岛素注射水平的影响因素 本研究结果显示，科室每日胰岛素注射人次≥8 人次的护士注射行为更好，原因可能是胰岛素注射越多的科室，其制度、培训、考核体系较为完善，且作为常规操作，护士熟练度也更高，整体注射水平越好。因此，建议管理者重点关注胰岛素注射操作较少的科室中护士胰岛素注射技术，定期开展培训，保证护士胰岛素注射质量。本研究结果显示，内分泌科护士胰岛素注射技术优于其他科室。非内分泌科护士胰岛素注射问题早已引起广大临床工作者的关注，戴美玲等[7]研究也显示，非内分泌科护士胰岛素规范注射重视度不足，胰岛素规范注射依从性较低。但有研究发现，大型三级甲等综合医院近85%的住院糖尿病病人来自非内分泌科[14]。因此，建议管理者可拍摄标准化胰岛素注射操作视频，供各科室参考，通过对全院各科室血糖管理护士和糖尿病专科护士的培训，加强其在科室内部督导和考核工作，以开展同质化、标准化的胰岛素注射技术，保障病人用药安全有效，解决非内分泌科胰岛素注射技术不佳的问题。本研究结果还显示，医院等级越高，注射流程越标准，护士胰岛素注射操作水平越高。原因可能是一级医院胰岛素注射人数较少，未制定落实标准化胰岛素管理，护士参与相关培训的机会较少等。随着分级诊疗制度的推行，多元化措施落实资源下沉，基层医疗机构承担更多需要慢性病管理的病人，而糖尿病的防治任务艰巨，胰岛素注射技术在糖尿病治疗中起关键作用。因此，建议制定全国范围内统一的胰岛素管理和操作标准，并在基层医疗机构推广运用，加强对基层糖尿病管理的督导和考核工作，提高基层医疗机构胰岛素治疗和管理质量；设置基于互联网平台的线上培训，建立胰岛素管理的共享授课平台，保证各地区优质教育资源相对均衡；同时，加强糖尿病管理人才培训，规范护士操作行为。

3.3 胰岛素注射管理不容乐观 本研究结果显示，胰岛素管理水平欠佳，部分科室没有胰岛素质控和1 年内的考核记录。胰岛素注射是住院糖尿病病人重要治疗手段之一，因此，建议相关部门制定统一的胰岛素管理质控体系，内容可涉及胰岛素储存、标注信息、注射技术、终末消毒处理等，各科室在此基础上均定期开展符合本科室的质控管理，以加强护士胰岛素管理责任心和信心，规范胰岛素治疗。另外，管理者需对不同层级护士开展定期考核，及时发现不足之处，持续质量改进胰岛素注射技术，保证安全注射，提高治疗有效性和病人满意度。本研究结果还显示，近30%临床科室由病人自行注射胰岛素和保存胰岛素。虽然病人居家可自行注射胰岛素，但住院期间执行医嘱的人员必须是本院具备护士执业资格的人员，且胰岛素为高危药品，应由专业人员注射，保证准确用药，减少不良事件发生。胰岛素的正确保存是准确给药的前提，有调查显示，糖尿病病人对胰岛素笔保存的知识存在不同程度的缺陷[15]，且近半数病人胰岛素保存不正确[16]。因此，各临床科室应将胰岛素统一集中保存，便于观察药物剩余量、性状、颜色等，确保药物质量，做到及时给药，同时应加强病人对胰岛素储存的教育，发挥病人主观能动性，便于出院后病人自行保管胰岛素。

3.4 护士胰岛素相关知信行现状 本研究结果显示，临床护士胰岛素知识、态度和行为得分与实地走访的胰岛素注射行为标准化得分呈正相关。说明实地检查不便的情况下，通过问卷调查可在一定程度上反映护士胰岛素注射水平。但从散点图可以看出，问卷调查中胰岛素行为水平与实地走访情况一致性较胰岛素知识水平和态度与实地走访情况的一致性相比较差。原因可能是护士对胰岛素注射正确行为的知晓度较高，但实际工作中的执行情况有一定差距。因此，定期开展操作考核评价可以更真实地反映护士胰岛素操作水平，保证操作规范性。

4 小结

我国临床护士胰岛素注射水平良好，但胰岛素管理存在不足。因此，管理者需根据最新指南对胰岛素注射和管理开展规范化、同质化培训工作，建立院内各科室血糖管理护士的标准化工作职责，并发挥其作用，落实胰岛素注射督导工作，以促进胰岛素注射和管理标准化实践，保障病人用药安全。