羟考酮联合右美托咪啶镇痛对剖宫产术后子宫收缩及牵拉疼痛的影响

宋 慧 刘骄阳

辽宁省辽阳市中心医院药剂科，辽宁辽阳 111000

随着我国计划生育政策和二孩政策的实施，剖宫产手术率呈逐年攀升的趋势，据统计，我国剖宫产率高达35%，远高于标准的15%警戒线[1-2]。 产妇生产过程中子宫收缩和剖宫产的手术切口会引起强烈痛感，不仅对产妇心理造成影响，而且影响产后恢复，引起产妇抑郁、焦虑等情绪[3]。目前有研究探讨剖宫产术后镇痛对子宫收缩及牵拉疼痛的影响，特别是产妇行二次剖宫产术情况可能更复杂，对镇痛要求更高。 羟考酮不仅可激动μ 受体，以抑制躯体痛，还可激动κ 受体以缓解患者内脏痛[4]。 右美托咪定可使阿片类镇痛药效更强，适度镇静[5]。目前关于羟考酮联合右美托咪啶镇痛对剖宫产术后的影响研究报道较少，故本研究纳入相关病例，观察两者联合镇痛对剖宫产术后子宫收缩及牵拉疼痛的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年10月至2019年12月辽阳市中心医院收治的104 例经腹剖宫产术分娩的产妇作为研究对象， 按照随机数字表法分观察组和对照组，各52 例。 观察组中，年龄22～36 岁，平均（28.2±3.1）岁；体重59～69 kg，平均（65.7±5.3）kg；孕龄37～42 周，平均（39.2±2.8）周。 对照组中，年龄22～34 岁，平均（27.3±2.8）岁；体重60～69 kg，平均（64.9±4.9）kg；孕龄37～42周，平均（39.4±1.9）周。两组产妇一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 纳入标准：①年龄＞18 岁；②美国麻醉医师学会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分期为Ⅰ～Ⅱ期[6]；③初产妇；④足月分娩；⑤剖宫产术后均采用镇痛泵进行镇痛。排除标准：①对羟考酮、右美托咪啶等药物存在过敏史者；②合并妊娠子痫、高血压等疾病及凝血功能障碍者；③严重肝、肾等功能异常者；④精神不正常者[6]。所有产妇均知情并签署同意书，本研究经医院伦理委员会审批通过。

1.2 方法

两组产妇的剖宫术均由同一组医师完成，送至分娩室后，常规无创监测产妇的血压、心率、血氧饱和度等，开放患者的静脉通路。 两组产妇均行腰硬联合阻滞麻醉，穿刺进针点选择在L2～L3间隙，并向其中注入1.4～1.8 ml 的0.5%盐酸罗哌卡因（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060137，生产批号：20110602），将麻醉平面降到T4水平以下。 另可根据患者手术过程中的具体情况，对患者行硬膜外间断注射0.75%盐酸罗哌卡因，总剂量约为3 ml。随后于手术结束前15 min，经硬膜外导管给予患者0.75%盐酸罗哌卡因，剂量约2 ml。 最后连接镇痛泵，对患者行静脉自控镇痛，维持输注速度约2 ml/h，持续输注，至术后48 h。

观察组采用1 mg/kg 羟考酮（以色列RAFA LABORATORIES LIMITED 公司，国药准字J20180002，生产批号：20180108）+400 μg 右美托咪啶（四川国瑞药业有限责任公司，国药准字H20110097，生产批号：20110815），0.9%氯化钠[华仁药业（日照）有限公司，国药准字H20065313， 生产批号：20110607] 稀释至100 ml，设定各项参数，背景剂量：2 ml/h，时间间隔：10 min，单次按压剂量：0.5 ml。

对照组采用400 μg 右美托咪啶，0.9%氯化钠稀释至100 ml。 设定各项参数，背景剂量：2 ml/h，单次按压剂量：0.5 ml，锁定时间间隔：10 min。

1.3 观察指标及评价标准

①宫缩疼痛和术口疼痛：根据疼痛视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分[7]分别评价两组产妇术后2、4、6、12、24、48 h 的伤口和宫缩疼痛程度。VAS 取值范围为0～10 分，分数越高，代表患者疼痛程度越严重。 ②镇静程度：根据Ramsay 镇静评分[8]分别评价两组产妇术后2、4、6、12、24、48 h 的镇静情况。评分标准如下：患者烦躁不安记1 分；患者清醒、平静，完全配合医护人员指示记2 分；患者嗜睡，但对医护人员指令反应迅速记3 分；患者浅睡眠，可轻易被唤醒记4 分；患者入睡，对呼叫反应表现迟钝记5 分；患者深睡眠，对呼叫无反应记为6 分。③不良反应：分别统计两组产妇术后镇痛期间出现呕吐、恶心、头晕、低氧血症、瘙痒等不良反应的情况，计算不良反应发生率。④抑郁情况：参照爱丁堡产后抑郁量表（Edinburgh postnatal depression scale，EPDS）[9]中的评分标准，分别评估两组产妇产前和产后3 d 的抑郁情况。 EPDS分值范围0～30 分，得分越高，说明产妇情绪越差。 其中得分＜13 分表示产妇心理健康，≥13 分表示产妇存在抑郁状态。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0 统计学软件进行数据分析， 计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间及组内时间点两两比较采用t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用检验；以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇术后各时间点VAS 评分的比较

术后4、6 h，两组产妇术后和宫缩疼痛VAS 评分高于本组术后2 h；术后48 h，两组产妇术后疼痛和宫缩疼痛VAS 评分低于本组术后2 h，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后12、24 h，观察组术后疼痛和宫缩疼痛VAS 评分低于术后2 h，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后2、4 h，两组产妇术口疼痛和宫缩疼痛比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后6、12、24、48 h，观察组术口疼痛、宫缩疼痛的VAS 评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组产妇术后各时间点VAS 评分的比较（分，±s）

表1 两组产妇术后各时间点VAS 评分的比较（分，±s）

注 与本组术后2 h 比较，aP＜0.05；VAS：视觉模拟评分法

组别 例数 术口疼痛VAS 评分术后2 h 术后4 h 术后6 h 术后12 h 术后24 h 术后48 h宫缩疼痛VAS 评分术后2 h 术后4 h 术后6 h 术后12 h 术后24 h 术后48 h对照组观察组t 值P 值52 52 2.41±0.50 2.40±0.47 0.105 0.917 2.74±0.67a 2.68±0.61a 0.478 0.634 3.43±0.47a 2.80±0.45a 6.982<0.001 2.57±0.45 1.92±0.38a 7.985<0.001 2.21±0.26 1.66±0.21a 11.867<0.001 1.76±0.19a 1.12±0.21a 16.297<0.001 2.52±0.49 2.51±0.50 0.103 0.918 2.83±0.59a 2.80±0.52a 0.275 0.784 3.51±0.56a 2.90±0.53a 5.705<0.001 2.66±0.54 1.98±0.46a 6.913<0.001 2.31±0.35 1.75±0.30a 8.760<0.001 1.85±0.20a 1.24±0.24a 14.080<0.001

2.2 两组产妇术后各时间点Ramsay 镇静评分的比较

术后12、24、48 h，两组产妇的Ramsay 镇静评分低于本组术后2 h，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后2、4、6、12、24、48 h， 两组产妇的Ramsay 镇静评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 两组产妇术后各时间点Ramsay 镇静评分的比较（分，±s）

表2 两组产妇术后各时间点Ramsay 镇静评分的比较（分，±s）

注 与本组术后2 h 比较，aP＜0.05

组别 例数 术后2 h 术后4 h 术后6 h 术后12 h 术后24 h 术后48 h对照组观察组t 值P 值52 52 3.52±0.46 3.51±0.51 0.105 0.917 3.63±0.53 3.50±0.57 1.204 0.231 3.50±0.47 3.40±0.44 1.120 0.256 3.16±0.34a 3.08±0.26a 1.348 0.181 2.60±0.42a 2.49±0.39a 1.384 0.169 2.36±0.29a 2.28±0.22a 1.585 0.116

2.3 两组产妇不良反应总发生率的比较

观察组中瘙痒2 例，头晕1 例，恶心2 例，呕吐1例，不良反应总发生率为11.54 %（6/52）； 对照组中头晕3 例，恶心1 例，呕吐3 例，低氧血症2 例，不良反应总发生率为17.31 %（9/52），两组产妇不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.701，P=0.402）。

2.4 两组产妇生产前后EPDS 评分的比较

两组产妇产前EPDS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组产妇产后EPDS 评分均低于产前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组产妇生产前后EPDS 评分的比较（分，±s）

表3 两组产妇生产前后EPDS 评分的比较（分，±s）

注 EPDS：爱丁堡产后抑郁量表

组别 例数 产前 产后 t 值 P 值对照组观察组t 值P 值52 52 8.72±0.96 8.68±1.01 0.207 0.836 7.23±0.82 5.70±0.49 11.550<0.001 8.510 19.142<0.001<0.001

3 讨论

近年来，更多产妇倾向选择剖宫产术进行分娩，然而术后疼痛成为临床上亟待解决的问题。 研究发现，术后疼痛能够兴奋产妇交感神经， 致使机体丘脑催乳素抑制因子、儿茶酚胺分泌过度，进而使母体催乳素含量下降，导致产妇乳量分泌量减少，影响幼儿哺育[10]。 此外术后疼痛引起的应激反应可导致产妇出现焦虑、恐惧、紧张等不安情绪，加重产妇产后抑郁症的发病率[11]。 因此，一种安全有效的临床治疗方案对于缓解产妇术后疼痛，减少并发症至关重要。

目前， 临床上多采用联合药物方案达到镇痛作用，但是在发挥药效的同时，也要使产妇保持正常活动，故对药物要求较高，因此对镇痛药物的选择极为重要[12]。钱夏丽等[13]研究发现，二次剖宫产妇予羟考酮复合布托啡诺镇痛给药可有效缓解宫缩疼痛及术口疼痛，无不良反应，产妇满意度高。 张晓明等[14]研究发现，右美托咪定联合舒芬太尼镇痛效果显著，可缓解产后抑郁症发病率，产妇镇痛后痛苦少，休息质量高。本研究结果显示， 两组产妇术后2、4 h 术口疼痛、宫缩疼痛的VAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示在前期镇痛两组治疗方案相当。 在后期镇痛方面，观察组术后6、12、24、48 h 术口、宫缩疼痛的VAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示观察组长期镇痛效果更明显。

羟考酮是一种新型的μ、κ 阿片受体双激动药，镇痛效果明显，尤其对神经病理性疼痛和内脏痛更加有效[15]。王小华等[16]研究发现，小剂量羟考酮联合利多卡因镇痛效果确切，作用持久且起效快，此外不增加母婴并发症，不影响产程。本研究结果显示，两组产妇术后2、4、6、12、24、48 h 的Ramsay 镇静评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示两组方案对产妇的镇静作用相似。 两组产妇不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示羟考酮联合右美托咪啶应用于产妇镇痛安全性好。进一步探究对产妇抑郁情况的影响发现，观察组EPDS 评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示羟考酮联合右美托咪啶应用可减少产妇抑郁症发病率。

综上所述，羟考酮联合右美托咪啶对于剖宫产术后镇痛效果良好，可有效减轻产妇术后宫缩和牵拉疼痛，缓解产后抑郁，不良反应少。