1例顽固性妊娠剧吐伴代谢紊乱患者的营养支持

苏晓娅，孙海岚

(重庆医科大学附属妇女儿童医院临床营养科，重庆 401147)

妊娠剧吐(HG)是妊娠期恶心呕吐(NVP)发展至极其严重的状态，也是早孕期仅次于早产的入院指征[1]。据报道，有恶心呕吐症状的孕妇中约有0.3%～1.0%会发展为HG，在随后妊娠中HG的复发率为15%～81%[2]。目前，有关HG的病因尚不清楚，可能与激素刺激、精神心理、家族史等有关[1]。临床上对HG患者的处理常以对症支持治疗为主[3]，如补液、纠正电解质紊乱、防治并发症等，而容易忽视孕妇的营养状态。国内、外有关HG营养支持的研究较少，且营养干预时间点、干预方式、营养支持目标、观察指标以及随访时间等均呈现出异质性[4]。目前，尚无循证孕期营养筛查工具，往往HG患者发生严重营养不良时才被重视。本文通过给予1例顽固性HG伴代谢紊乱患者规范的个体化营养支持，取得满意妊娠结局进行分享和讨论。

一、病例资料

患者，女，28 岁，身高168 cm，体重45 kg(孕前体重55 kg)，因“停经16+6周，恶心、呕吐2+月，加重2 d”于2019年6月21日收入我院生殖内分泌科。末次月经2019年2月23日，本次为初次妊娠。入院时患者精神差、食欲差，纳差，进食后恶心、呕吐加重，呕吐物为胃内容物伴少许血丝，上腹部隐痛不适、乏力，大便、尿量较前减少。轮椅推入病房，查体合作。体温36.5℃、脉搏103次/分、呼吸20次/分、血压110/75 mmHg。查尿常规提示：尿酮体3+；血常规：白细胞13.8×109个/L、血红蛋白135 g/L、中性粒细胞百分率92.6%、红细胞比积 38.7%；电解质：钾3.6 mmol/L、钠134 mmol/L、氯95 mmol/L、钙2.33 mmol/L、镁0.78 mmol/L、磷0.54 mmol/L、二氧化碳9 mmol/L、阴离子间隙30 mmol/L；甲功4项和肝功12项均正常；凝血5项：血浆纤维蛋白原6.7 g/L、D-二聚体1.56 ng/L FEU。2019年4月28日(停经9+1周)查β-HCG>225 000.00 U/L，既往无“高血压、心脏病、脑血管疾病、糖尿病、胃肠道疾病”等病史，无食物及药物过敏史。入院诊断：HG伴酮症；妊娠状态(16+6周)。该患者因HG已分别于2019年4月8日、2019年4月28日(体重50 kg)、2019年5月10日(体重46 kg)反复住院治疗3次，病程中出现过电解质紊乱、肝功异常、血清脂肪酶和淀粉酶升高，经治疗后好转，患者体重进行性下降，期间数次要求终止妊娠，患者因情绪低落于心理科就诊，考虑存在焦虑抑郁状态。患者入院后予以禁食水、补充水电解质、维生素以及甲氧氯普胺止吐等对症支持治疗，恶心、呕吐缓解不明显。患者于6月23日出现烦躁不安、胃部不适；急查电解质：钾2.7 mmol/L、钠136 mmol/L、镁0.74 mmol/L、磷0.48 mmol/L、二氧化碳13 mmol/L、阴离子间隙23 mmol/L；复查血气：酸碱度为7.63、动脉氧分压119 mmHg、动脉二氧化碳分压18 mmHg、实际碳酸氢盐18.9 mmol/L、钠129 mmol/L、钾2.3 mmol/L、钙1.02 mmol/L。考虑为HG伴代谢紊乱：失代偿性呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒，低钾血症，低钠血症，HG伴酮症。转入ICU病房行纠正酸碱平衡和电解质紊乱，以及抑酸、保护胃黏膜、预防深静脉血栓形成、补充维生素等对症治疗。次日，患者恶心呕吐、剑突下隐痛不适稍缓解，可少许饮水。6月25日营养科会诊。

二、营养支持治疗

1.营养风险筛查及营养评定：参考美国IOM(2009)[5]和我国妊娠期妇女的体重增长推荐(2021)[6]，该患者孕前体质量指数(BMI)19.5 kg/m2，入院体重较孕前丢失10 kg(减少18.2%)，患者近1周进食量较正常明显减少(<50%日常进食量)，存在营养风险，考虑营养不良。

2.营养支持方案：患者入院后予以禁食水、补液和经外周静脉行肠外营养(PN)。6月25日营养科会诊，根据病史、体格检查、改良妊娠期恶心呕吐专用量表(PUQE评分[7]，并根据评分进行NVP分度：轻度≤6分、中度7～12分、重度≥13分)、胃肠耐受性评估、血生化检查等，综合评估为营养不良，属于再喂养综合征高风险人群。该患者会诊时胃肠道症状稍好转，间断饮水耐受可，优先考虑予以经口营养，密切监测最初48 h能量供给限制，每日逐渐增加至目标能量[8]。此外，美国妇产科医师协会《妊娠期恶心呕吐诊治指南2018版》中也建议，对于药物治疗不敏感且不能维持体质量的患者应及时启动营养支持，肠内营养为一线治疗[1，9]。

营养科采取序贯营养支持疗法：首先给予该患者复合益生菌口服2次/d，每次3.5 g(每克含嗜酸乳杆菌L.acidophilus和唾液乳杆菌AP-32 2.5×109CFU，短双歧杆菌M-16V和发酵乳杆菌CECT5716 1.5×109CFU，配方含聚葡萄糖、菊粉、低聚异麦芽糖、水苏糖、银耳多糖、猴头菇粉等)，经外周静脉PN的基础上，予以滋养性肠内营养(EN)200 ml/d(能量143.7 Kcal，蛋白质6.2 g)，患者胃肠耐受可，无不适；而后逐渐减少PN，口服营养补充(ONS)400～600 ml/d(能量287.4～431.1 Kcal，蛋白质12.3～18.5 g)，并行饮食指导(少量多餐，可食用米粥、果汁等，尽量保证摄入含必要量碳水化合物130～180 g的食物)，直至停PN并出院(图1、2)。营养科医生根据孕妇饮食习惯及呕吐改善情况，制定了出院后个体化食谱，居家继续ONS 200～400 ml/d(能量143.7～287.4 Kcal，蛋白质6.2～12.4 g)，连续口服15 d，定期随访和复诊并进行孕期营养指导。

图1 患者住院期间PN和EN能量变化情况

图2 患者住院期间出入量和尿量变化情况

三、营养支持效果评价

患者于6月25日行营养支持疗法，6月26日尿酮体转阴性，电解质逐渐正常(表1)。3 d后患者恶心、呕吐等胃肠道症状好转明显，PUQE评分分度由中度(12分)降低至轻度(6分)(表2)，患者每日恶心的时间由大于6 h减少到2～3 h，干呕的次数由每日大于7次降低到1～2次，呕吐由1～2次/d至完全好转；ONS由200 ml/d逐渐增量至600 ml/d，并逐步过渡到细软食、普食。患者于出院半月后恶心症状完全消失，体重未出现持续下降，于2019年12月3日顺利生产一足月活女婴(出生时体重2 930 g、身长49 cm、Apgar评分[10]10-10-10分)，分娩前产妇体重65 kg，无相关并发症。

表1 患者住院期间实验室检查结果

四、讨论

研究表明，较无早孕症状的孕妇而言，HG患者的饮食摄入严重不足(<50%目标能量推荐)，糖类、脂类、蛋白质、以及维生素和矿物质等营养素缺乏严重[11]。HG患者营养不良的风险极高，且会出现体重减轻、脱水、微量营养素缺乏、电解质失衡等临床症状，更严重的甚至发生韦尼克脑病、脾破裂、食管破裂、气胸以及急性肾小管坏死等并发症[1]。此外，HG患者常伴有焦虑、抑郁、失眠等不良精神心理状态[4]。一项随访了15年超过800万例孕妇的研究和一项系统性评价均表明，HG患者出现早产、低出生体重儿的风险更高[12-13]。此外，HG患者的胎儿出生后出现生长发育迟缓[14]，发生孤独症谱系障碍的风险更高[15]，这可能与HG孕妇存在营养不良、影响胚胎正常发育有关。

表2 患者住院期间改良妊娠期恶心呕吐专用量表(PUQE)评分变化情况

从受精卵着床到分娩，母体粪便中炎症标志物的水平增加，这种轻度炎症可能导致肠道微生物失调进入一个正反馈回路[16]，而妊娠期肠道菌群的构成发生变化可能与妊娠期恶心呕吐有关[17]。研究发现，HG患者中近一半出现产前抑郁症[18]，这种负面情绪也可能通过“脑-肠-轴”进一步加剧肠道微生态的紊乱[19]。本例患者停经9+1周明确妊娠状态，前、后因HG反复住院治疗4次，可能部分与血清β-HCG的过度表达有关。另外，该患者病程中出现过电解质紊乱、肝功异常、血清脂肪酶和淀粉酶升高，可能刺激加重HG，增加了就诊频次。而反复因同一原因住院以及日渐降低的体重，无疑增加了患者的心理负担，表现为顽固性HG。该孕妇的妊娠生理、饮食和焦虑抑郁等均可能导致肠道微生物的组成进一步恶化，而给予口服复合益生菌，一方面可能通过补充益生菌改善患者的氧化应激、糖脂代谢以及“脑-肠-轴”等多方面调节肠道微生态，另外，益生元具有选择性促进肠道内多种益生菌增殖和促进肠道功能恢复的作用[20]，而食用菌多糖是具有益生元效应的活性物质，参与机体免疫调节、抗炎、抗氧化，并与肠道菌群相互作用[21]，最终达到辅助缓解患者胃肠道症状的作用。而个体化饮食指导、ONS和PN提供给患者必要的营养支持，使患者从身心上得到营养和慰藉。

依据指南推荐怀孕前1个月开始补充维生素[1，3]，可能有益于防止HG的进展，并提出了“预防为主，防治结合”的理念。本例患者若在恶心、呕吐早期予以营养干预，或许可避免体重过度丢失以及减少住院频率和症状持续时间。总之，目前对于HG患者的营养支持建议，EN应在纠正了脱水、电解质失衡的情况下开始实施，必要时行补充性PN。有关HG患者最佳的膳食建议、营养支持方案，以及更好的母婴结局，尚需要更多高质量临床证据。