基于倾向性评分匹配法评估不同入路手术在基底节区高血压脑出血治疗中的应用效果

薛志向

（商丘市长征人民医院 神经外科，河南 商丘 476000）

高血压脑出血（hypertensive cerebral hemorrhage，HCH）属于高血压患者严重并发症之一，主要是由于血压升高导致颅脑小动脉破裂引起，其中基底节区是该症的主要发病部位。HCH可能引起语言功能障碍，影响患者正常交流；脑出血可压迫周围正常组织，致使中线移位，形成脑疝，危及患者生命［1］。HCH起病急骤、病情进展快，具有高致残率及高病死率的特点，及时采取规范、安全的治疗方案，对挽救患者生命具有重要意义。手术是临床治疗HCH的重要方法，可快速清除血肿，减轻临床症状。血肿清除术手术入路方式较多，包括经侧裂岛叶入路、经颞叶皮质入路等，不同手术入路方式的血肿清除程度、预后转归等情况存在一定差异［2-3］。鉴于此，本研究旨在采用倾向性评分匹配法对比评估不同入路手术在基底节区HCH治疗中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性收集2018年1月至2021年4月于商丘市长征人民医院接受诊疗的110例基底节区HCH患者的临床资料。其中58例采用经侧裂岛叶入路手术，纳入A组；52例采用经颞叶皮质入路手术，纳入B组。纳入标准：（1）符合HCH 相关诊断标准［4］；（2）发病至入院就诊时间＜24 h；（3）入院后经头颅影像学检查确诊为基底节出血；（4）术前未发生脑疝；（5）临床资料完整。排除标准：（1）合并颅脑外伤；（2）合并脑血管畸形；（3）破入脑室；（4）烟雾病、动脉瘤、肿瘤性卒中等导致的颅内出血；（5）既往有长期服用抗凝药物史；（6）合并严重心肺功能障碍。

1.2 研究方法

1.2.1 倾向性评分匹配 用倾向性评分匹配分析患者年龄、性别（男、女）、出血部位（脑叶、基底核区、小脑、丘脑）、患侧瞳孔异常（是、否）、年龄、体质量指数（body mass index，BMI）、发病至入院治疗时间、舒张压、收缩压、血肿体积、格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）评分（包括语言反应、睁眼反应、肢体运动3个维度，总分15分，＞14分提示处于正常状态，13～14分提示轻度昏迷，9～12分提示中度昏迷，3～8分提示重度昏迷，3分提示脑死亡）、空腹血糖等基线资料，采用邻近匹配法进行1∶1匹配将B组与A组配对。

1.2.2 A组 接受经侧裂岛叶入路手术。给予患者经气管插管全麻干预，采取翼点式入路，开4 cm×6 cm骨窗，打开硬脑膜，采用脑海绵保护脑组织。于显微镜下分离外侧裂，对蛛网膜实施锐性分离，而后排放脑脊液。进入外侧裂后，实施神经剥离、侧裂沟分离，显露大脑中动脉、岛叶皮质，牵开额颞叶岛盖脑组织，于无血管处切开1 cm，进入血肿腔，抽吸血肿。该项操作注意动作轻柔，注意保护附近动脉。若有活动性出血，可稍做电凝。降低脑压后，于创面覆以止血纱布，硬膜下常规置管引流。

1.2.3 B组 接受经颞叶皮质入路手术。给予患者经气管插管全麻干预，于颞顶部做5 cm直切口，依据出血位置可适度调整术口位置，以到达血肿腔位置最短为操作原则。采用骨膜剥离器推开颞肌和骨膜，显露颅骨后钻孔，铣下直径为3 cm的骨瓣，保持颧骨上缘与骨窗下界齐平，骨窗前界至颞小窝前壁，上界至外侧裂，放射状切开硬脑膜，并向四周牵引。进入血肿腔，穿刺血肿腔并定位，依据穿刺点于显微镜下切开颞中或颞上回皮质，长度控制在2～3 cm。造2 cm瘘口，牵开造瘘口内脑皮质，进入血肿腔，缓慢抽吸血肿。用生理盐水冲洗后电凝止血，确认无细小出血点，取明胶海绵或止血纤维覆盖，常规置管引流。

1.3 观察指标（1）手术临床指标。观察手术时间、出血量、术后意识恢复时间。（2）血肿清除率。分别于术前、手术24 h时行颅脑CT扫描检查观察血肿清除情况，血肿清除率为清除血肿量占血肿总量的比率。（3）并发症。记录术后语言障碍、偏瘫、癫痫并发症发生率。

1.4 统计学方法采用SPSS 24.0统计软件进行数据处理。计量资料均经Shapiro-Wilk正态性检验，符合正态分布的计量资料（年龄、手术临床指标等）采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料（性别、并发症等）用例数和百分比（%）表示，采用χ2检验或Fisher确切概率法，等级资料（血肿清除率）采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 倾向性评分匹配前后两组基线资料比较倾向性评分匹配前，B组（58例）性别、出血部位、患侧瞳孔异常、年龄、BMI、发病至入院治疗时间、舒张压、收缩压、血肿体积、GCS评分与A组（52例）比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；倾向性评分后，B组（39例）性别、出血部位、患侧瞳孔异常、年龄、舒张压、收缩压、BMI、发病至入院治疗时间、血肿体积、GCS评分与A组（39例）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 倾向性评分匹配前后两组基线资料比较

2.2 手术临床指标两组出血量、术后意识恢复时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；A组手术时间短于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组手术临床指标比较（±s）

表2 两组手术临床指标比较（±s）

/h A组组别 例数 手术时间/min 出血量/mL 术后意识恢复时间39 92.17±13.64 34.61±7.18 5.49±1.82 B组 39 99.58±12.36 35.12±5.96 5.28±1.63 χ2 2.514 0.341 0.537 P 0.014 0.734 0.593

2.3 血肿清除率A组血肿清除率优于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组血肿清除率比较［n（%）］

2.4 并发症两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组并发症发生率比较［n（%）］

3 讨论

HCH主要是由于长期高血压后脑部血管病变导致小动脉破裂引起的脑实质内出血所致，基底节区出血占HCH的60%以上［5］。出血早期可对内囊上下行纤维、神经核团造成严重损害，且血肿可形成占位压迫，致使周围组织发生变性、坏死，若未能及时解除血肿占位效应，周围水肿、有害化学物质、自由基可对锥体束产生不良影响，甚至危及患者生命［6］。因此，及时采取有效的治疗措施清除颅内血肿尤为重要。

经侧裂岛叶入路、经颞叶皮质入路是临床血肿清除术中常用两种入路方式，与传统骨瓣开颅术相比，具有手术创伤小、术中出血量少等优势，可有效减少脑组织损伤，同时可充分显露出血点，最大限度清除血肿［7-8］。本研究将上述两种入路方式分别应用于HCH患者，结果显示，A组手术时间短于B组，可见经侧裂岛叶入路手术清除血肿所需时间更短。分析其原因，经侧裂岛叶入路是利用脑部自然缝隙进入血肿腔，该入路方式进入血肿腔切开路径最短，可快速进行血肿清除及止血操作，一定程度上缩短手术时间；而经颞叶皮质入路需切开颞中回皮质或颞上回皮质，经造瘘后方可进入血肿腔，距离血肿位置相对较远，手术视野相对较差，深部血肿清除及止血等操作难度较高，故而手术时间较长［9-10］。本研究结果还显示，经侧裂岛叶入路手术血肿清除率高于经颞叶皮质入路手术。究其原因在于，经侧裂岛叶入路方式进入血肿腔距离较短，切开岛叶皮质即可到达血肿位置，可获得良好手术视野，便于迅速、准确清除脑内血肿；该入路方式与出血血管、基底节区支配穿支血管更近，便于快速控制出血点，故而血肿清除更为彻底［11-12］。除此之外，经侧裂岛叶入路方式无需切开皮质，对皮质功能区及周围脑组织损伤较小，对患者语言中枢、视束等功能无明显影响，可减少术后并发症的发生［13-14］；而经颞叶皮质入路需行皮质切开、造瘘等操作，血肿清除过程中还可能对内囊锥体产生破坏，增加正常脑组织损伤风险，且造瘘过程中需长时间牵拉脑压板并需电凝微小血管，易对脑压板产生切割损伤，增加术后并发症发生率［15-16］。本研究结果显示，A组并发症发生率低于B组，但组间比较差异无统计学意义，其原因可能是由于研究样本量较小，难以体现其差异性。

综上所述，经侧裂岛叶入路和经颞叶皮质入路血肿清除术均为临床治疗基底节HCH患者的有效方法，其中经侧裂岛叶入路血肿清除率更高，且不增加术后并发症发生率，值得临床推广。