胰十二指肠切除术后胃肠道功能恢复的相关因素分析

李维娜 李静 宋丹丹 曹鹏 李芳 高建蕾 孙冉 施恒亮

胰十二指肠切除典型术式最早在慢性胰腺炎伴严重疼痛或其他并发症的临床治疗中应用广泛，随着手术流程的不断优化与改良，该术式逐渐成为治疗胰头、胆总管下段、壶腹部及其周围组织肿瘤的标准术式[1]。受手术难度、切除范围广、手术时间长等因素影响，以往胰十二指肠切除术的病死率接近30%，近年来，在医学技术快速发展的积极影响下，该术式临床病死率降低，通常低于5%，但即便如此，患者术后依然会出现多种并发症，对其预后造成不利影响[2]。临床研究发现[3]，术后肠道功能早期恢复有助于患者术后提早进食，加快胃肠黏膜修复，从而可一定程度规避患者肠粘连、胃排空功能障碍、胰腺内分泌功能异常等并发症发生风险。通常情况下，胰十二指肠切除术后2～7 d，即可实现患者胃肠道功能恢复，但受多种因素影响，患者术后常发生胃肠道功能恢复延迟，其不仅会影响患者术后营养支持的有序进行，阻碍术后康复进展，还会对患者预后改善造成影响[4]。故本研究对影响胰十二指肠切除术后胃肠道功能恢复的相关因素进行分析，并据此制定护理方案，旨在有效加快患者术后胃肠道功能恢复，促进患者病情康复。

1 对象与方法

1.1 调查对象

选取2017 年12 月—2020 年12 月在我院接受胰十二指肠切除术的60 例患者作为调查对象，纳入条件：免疫学检查、影像学检查及病理检查结果符合《中国胰腺癌综合诊治指南（2020 版）》[5]《CSCO胆道系统肿瘤诊断治疗专家共识（2019 年版）》[6]《NCCN 小肠腺癌临床实践指南（2020.1 版）》[7]中相关诊断标准；年龄≥18 岁；TNM 分期Ⅰ～Ⅲ期；生命体征稳定，均接受胰十二指肠切除术治疗，Karnofsky 评分≥7 分，手术耐受；术前未进行新辅助化疗；家属知情，自愿参与，签订知情同意书。排除条件：合并其他消化道疾病；合并其他系统恶性肿瘤，或发生恶性肿瘤远处转移；合并心、肝、肺等器官严重功能障碍；合并免疫系统和血液系统疾病；合并精神心理疾病和感官功能障碍，无法正常沟通；临床资料或病理学资料不完整。我院医学伦理委员会根据世界医学大会制定《赫尔辛基宣言》[8]中涉及人体受试者的医学研究伦理原则，对本次研究予以批准。根据患者术后胃肠道功能恢复时间对其进行分组，其中胃肠道恢复时间≤7 d 者归入正常组（n=30），胃肠道恢复时间＞7 d者归入较差组（n=30）。

1.2 调查工具

（1）临床资料：选用医院自拟“胰十二指肠切除术患者临床资料调查表”，收集患者临床资料，内容包括患者姓名、性别、年龄、身体质量指数（BMI）、血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PAB）、术中出血量、术中补液量、手术时间、导尿管留置时间、疲劳程度、疾病类型、肿瘤分化程度、TNM分期、胃肠道疾病既往史、腹腔积液史及糖尿病史。

（2）疲劳程度：选用Chalder 等于1992 年编制疲劳量表（fatigue Scale-14，FS-14）评价患者疲劳程度，该量表涉及躯体疲劳（8 个条目）和脑力疲劳（6 个条目）2 个领域，每个条目设置2 个选项，条目1～9、11～12 正向评分，“是”记1 分，“否”记0 分，条目10、13～14 反向评分，“是”记0 分，“否”记1 分，总分0～14 分，评分越高代表患者疲劳程度越高，量表Cronbach’s α 系数为0.701[9]。

1.3 调查方法

患者入组后随即向其发放问卷，由护士指导患者填写问卷，填写完成后立即收回并统计。本次研究共发放问卷60 份，收回有效问卷60 份，有效回收率100.00%。

1.4 统计学方法

选用MedCalc 20.0.3 处理分析数据，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验；计数资料计算百分率，组间率的比较采用χ2检验；患者胃肠道功能恢复采用多因素Logistic 回归分析；选用接受者操作特性曲线（ROC）获得影响因素最佳截断值，记录ROC 曲线下方面积（AUC）、约登指数（YI）及95%CI。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 胰十二指肠切除术患者胃肠道功能恢复的单因素分析

单因素分析显示，不同性别、年龄、BMI、ALB、PAB、导尿管留置时间、疾病类型、肿瘤分化程度、TNM 分期、糖尿病史的胰十二指肠切除术患者胃肠道功能恢复情况比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术中出血量、术中补液量、手术时间、FS-14 评分、胃肠道疾病既往史及腹腔积液史是影响胰十二指肠切除术患者胃肠道功能恢复的相关因素（P＜0.05），见表1。

表1 胰十二指肠切除术患者胃肠道功能恢复的单因素分析

2.2 胰十二指肠切除术患者胃肠道功能恢复的多因素Logistic 回归分析

本研究以患者胃肠道功能恢复情况作为因变量，以术中出血量（赋值：实数范围内任意数值）、术中补液量（赋值：实数范围内任意数值）、FS-14 评分（赋值：实数范围内任意数值）、手术时间（赋值：实数范围内任意数值）、腹腔积液史（赋值：0=无，1=有）、胃肠道疾病既往史（赋值：0=无，1=有）为自变量，进行多因素Logistic 回归分析，结果显示，腹腔积液史和胃肠道疾病既往史因数据无统计学意义予以剔除，术中出血量、术中补液量、FS-14 评分及手术时间均为胰十二指肠切除术后患者胃肠道功能恢复的影响因素（P＜0.05），见表2。

表2 胰十二指肠切除术患者胃肠道功能恢复的多因素Logistic 回归分析

2.3 胰十二指肠切除术患者胃肠道功能恢复影响因素ROC 曲线分析

本次研究将患者胃肠道功能恢复时间＞7 d 作为阳性结局绘制ROC 曲线，结果表明，患者术中出血量、术中补液量、FS-14 评分及手术时间均对阳性结局具有较强敏感性。术中出血量对阳性结局的最佳截断值为3172.70 ml，＞3172.70 ml 时敏感度为100.00%，特异度为93.33%；术中补液量对阳性结局的最佳截断值为4939.77 ml，＞4939.77 ml 时敏感度为80.00%，特异度为96.67%；FS-14 评分对阳性结局的最佳截断值为9 分，＞9 分时敏感度为70.00%，特异度为90.00%；手术时间对阳性结局的最佳截断值为3.16 h，＞3.16 h 时敏感度为90.00%，特异度为50.00%；腹腔积液史（无腹腔积液史赋值为0，有腹腔积液史赋值为1）对阳性结局的最佳截断值为0，＞0（有腹腔积液史）时敏感度为26.67%，特异度为93.33%；胃肠道疾病既往史（无胃肠道疾病既往史赋值为0，有胃肠道疾病既往史赋值为1）对阳性结局的最佳截断值为0，＞0（有胃肠道疾病既往史）时敏感度为20.00%，特异度为100.00%，见表3。

表3 胰十二指肠切除术患者胃肠道功能恢复影响因素ROC 曲线分析

3 讨论

3.1 胰十二指肠切除术患者胃肠道功能恢复的影响因素分析

3.1.1 术中出血量与术中补液量 本研究认为，术中出血过多会导致患者血液循环和血流动力学的稳定性降低，进而引起胃肠道功能下降，此时，为应对患者术中出血，临床通常会选择输血和补液的方式确保机体血容量处于正常水平，避免患者发生贫血，维持机体血氧浓度，但如果患者术中补液量过大，不仅不会改善机体血液循环，还有可能进一步加重血管内凝血系统紊乱，影响胃肠道血液供应，从而影响患者术后胃肠道功能正常恢复。有研究显示[10]，胃肠道肿瘤手术是普外科相对较大的手术，难度大、耗时长，术中出血量更多，因而患者胃肠道功能遭受影响更大，从而导致患者术后恢复难度加大。本研究结果显示，较差组术中出血量和术中补液量大于正常组，经多因素Logistic 回归分析显示，术中出血量和术中补液量均被证实为影响患者术后胃肠道功能恢复的独立危险因素，且通过ROC曲线分析发现，患者术中出血量＞3172.70 ml 和术中补液量＞4939.77 ml 时，便表明其已经存在较大的术后胃肠道功能恢复延迟风险，对此，术者在手术期间应及时找出出血点，并采用适当措施进行止血处理，降低术中出血量，同时临床应加强术中补液管理，结合以往胰十二指肠切除术中补液情况，以及近5 年本院相关病例资料，优化术中补液方案，要求护士严格按照相关公式，根据出血量计算补液量，实现精准补液，避免因补液过多引起术后并发症。刘洋等[11]在临床研究针对妇科腹腔镜手术患者实施目标导向补液支持，在该补液方案影响下，患者术中补液量得到有效控制，且能稳定患者血流动力学。3.1.2 疲劳程度 术后疲劳是消化道肿瘤手术常见并发症，通常表现为失眠、乏力、注意力不集中等，部分患者还有可能出现焦虑、抑郁、紧张等负性情绪，致使治疗依从性下降，影响术后功能康复训练的顺利进行，从而对患者术后胃肠道功能恢复造成阻碍。本研究结果显示，较差组手术时间长于正常组，且经多因素Logistic 回归分析和ROC 曲线分析，证实手术时间为影响胰十二指肠切除术后胃肠道功能恢复的独立危险因素，并确定当患者FS-14 评分＞9 分时，即表明其会大概率发生术后胃肠道功能延迟，该结果与杨华等[12]研究结果大致吻合。故针对术后疲劳，临床可采用FS-14 量表对患者围术期疲劳程度进行实时评估，对于FS-14 评分＞9 分者，予以心理、营养等多方面综合评估，并根据患者心理、营养状态制订个性化的支持治疗方案，以消除患者负性情绪，充分满足患者术后康复阶段的营养需求，以降低患者术后疲劳发生率，且在改善其睡眠质量的基础上，提高患者康复训练依从性，从而为患者胃肠道功能康复训练的顺利进行提供保障，加快术后胃肠道功能恢复[13]。

3.1.3 手术时间 相比其他术式，胰十二指肠切除术流程复杂，操作难度大，一旦出现失误，便可导致手术时间延长，患者术后并发症发生风险增加，甚至导致手术失败，对患者生命健康造成严重威胁，故要求执行胰十二指肠切除术的术者熟练掌握手术流程，并拥有较强的操作能力和抗压能力。本研究认为，手术时间延长会导致淤血在患者胃肠道中滞留时间增加，从而加大对其胃肠道功能的损害，此外，长时间手术还有可能增加术中出血量，从而进一步阻碍患者术后胃肠道功能恢复。研究发现[14]，长时间手术会导致机体应激反应加剧，同时会增加患者手术创面炎性介质的释放，引起机体代谢和内稳态紊乱，进而延长患者术后胃肠道功能的恢复时间。Li 等[15]认为，以CO2气腹为基础的腹腔镜手术持续时间过长，可增加患者胃肠道激素失调发生风险或加重胃肠道激素失调程度，结合术后活动减少，便可导致患者术后胃肠道功能恢复受到限制。故针对该因素，临床应强化术者业务培训，提高术者手术操作能力与技巧，另加强术者心理疏导，提高其心理抗压能力，避免术者发生操作失误，从而确保手术顺利进行，在保证手术效果与质量的基础上，提高手术效率，进而缩短手术时间。

3.2 护理对策

结合本研究结果可以发现，影响胰十二指肠切除术后胃肠道功能恢复的危险因素中，仅术后疲劳为术后病房中涉及到的影响因素，故本次研究仅针对术后疲劳这一因素的护理进行探讨。目前，适用于胰十二指肠切除术后患者疲劳的护理措施通常包括行为护理、心理护理、饮食护理3 个方面：①行为护理。保持良好睡眠是改善患者术后疲劳的关键，但受病情因素影响，患者睡眠质量普遍较低，因此临床可通过开展放松训练的方式改善患者睡眠质量，首先，严格控制患者白天休息时间，避免因白天睡眠时间过长而引起晚间入睡困难；其次，优化睡眠环境，症状治疗、康复训练等内容尽量安排在白天进行，禁止家属晚间探视，且保持室内温度、湿度适宜；最后，指导患者进行全身放松训练，期间指导患者静坐或平卧，同时进行深呼吸，另播放轻松舒缓的音乐，由护士引导患者集中注意力听音乐，促进患者精神放松。②心理护理。术后紧张、焦虑等负性情绪虽与远期疲劳关联不大，但仍是影响患者术后疲劳的主要因素，故术后应积极为患者实施心理干预。护士可通过一对一谈话，使用心理调查工具对患者心理状态进行评估，并查明影响患者心理状态的主要因素，据此制订干预对策，此外，护士可指导患者进行正念减压训练，通过冥想、身体扫描、正念呼吸等训练内容，帮助患者养成情绪自我调节能力。③饮食护理。营养摄入充足不仅是加快患者术后康复的关键，同时对消除患者术后疲劳感也具有重要意义，因此护士应根据医师和营养师建议，结合患者个人喜好，按照肠外营养→流食→半流食→普食的顺序为患者制订个性化营养支持方案，以促进机体营养平衡，提高机体自身免疫力，减轻术后疲劳程度。综上所述，影响胰十二指肠术后胃肠道功能恢复的相关因素众多，临床应给予相应护理措施，加快患者术后胃肠道功能恢复，对促进其术后身体康复和预后改善均可起到关键作用。