任玉芳 王国蓉 向玉云 唐清 羊洋
近年来恶性肿瘤的发病率逐年增高,严重威胁人类健康。随着肿瘤治疗的不断发展,免疫治疗作为一种靶向性强、副作用小的治疗手段,已成为继手术、化疗、放疗后治疗恶性肿瘤的新手段[1-3]。其中以免疫检查点抑制剂为代表的免疫治疗是当前肿瘤免疫治疗的研究热点,并已显示出了积极的疗效[4-5],被称为“广谱抗肿瘤药物”或“泛瘤种抗癌药”,主要的免疫检查点为细胞毒T 淋巴细胞相关抗原4(CTLA-4)和程序性细胞死亡蛋白受体-1(PD-1)及其配体(PD-L1)[6-7]。目前国内上市并正在临床上应用的免疫检查点抑制剂类药物大多属于PD-1 抑制剂[2,8],其与其他肿瘤治疗手段联合使用疗效较好,因此在临床的使用也朝着普遍化的趋势发展,但是这也不可避免地导致了免疫治疗相关不良反应的增加,严重的不良反应甚至可危及患者生命[9]。对此类药物的安全使用和用药监护尚缺乏全面系统的指引,PD-1 抑制剂在临床的运用时间较短,护士的护理经验相对缺乏。肿瘤相关科室护士作为免疫治疗药物的执行者、观察者以及患者健康教育的主要实施者,对相关知识的了解和掌握程度是保证患者安全的基础[10-11]。因此本研究旨在调查肿瘤相关科室护士对PD-1 抑制剂用药护理的认知现状及影响因素,从而采取针对性措施,提高护士对免疫治疗PD-1抑制剂相关知识的认知水平,以便早期识别和处理免疫治疗相关不良反应,保证患者安全[12-13]。
2020 年5—6 月,在四川省护理学会肿瘤专业委员会、西部护理中心肿瘤幸存者照护专业委员会的网络平台发放电子问卷,对肿瘤专业相关科室护士,如肿瘤内科、肿瘤外科、肿瘤放化疗科等,进行程序性细胞死亡蛋白受体-1(PD-1)抑制剂相关知识的认知现状及影响因素调查。纳入条件:在肿瘤相关科室工作达1 年以上;具有护士资格证书。排除条件:不在岗时间>3 个月;实习生、进修生。所有护士均知情同意,并自愿参与本研究。
研究者在查阅国内外相关文献以及参考广东省药学会2019 年发布的免疫检查点抑制剂全程化药物指引[2]的基础上,结合本次调查的目的进行问卷设计,并经3 名肿瘤护理临床专家评审、修订而成。
(1)一般人口学资料:包括性别、年龄、职称、学历水平、所在医院类型、是否为肿瘤专科护士等。
(2)PD-1 抑制剂相关知识的认知现状:包括相关概念和运用2 部分,共14 个条目,总分为70分,得分越高表明对相关知识的掌握程度越高。相关概念部分有5 个条目,采用Likert 5 级评分法评分,每个条目分值为1~5 分,分为:完全不熟悉、较少熟悉、一般熟悉、大部分熟悉、完全熟悉;运用部分有9 个题目,均为多选题,每题共5 个选项,每个选项独立计1 分,选对得1 分,选错不得分。
本研究通过在线问卷调查平台发放问卷307 份。系统设置每个IP 地址仅可填写1 次,问卷填写完整后方能提交。研究对象只需通过发放的二维码或网络链接填写即可。本问卷采取的是匿名制方式,填写结果遵循保密原则。研究者在资料收集完成后进行问卷的筛查,剔除不符合逻辑的问卷5 份,最终回收有效问卷302 份。
双人核对数据,录入SPSS 17.0 统计软件进行数据处理,计量资料采用“均数±标准差”表示,采用t检验或方差分析进行相关知识得分的单因素分析;采用逐步回归法进行相关知识得分的多因素分析。检验水准α=0.05,P<0.05 为差异具有统计学意义。
护士在PD-1 抑制剂相关知识上的总得分为46.03±7.33 分,各条目得分见表1。
单因素分析结果显示,年龄、职称、科室、是否为肿瘤专科护士、是否使用过PD-1 以及参加PD-1 抑制剂相关知识培训的频次为影响护士认知得分的相关因素,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 影响302 名肿瘤医院护士PD-1 抑制剂相关知识得分的单因素分析
以单因素分析中有统计学意义的分析因素作为自变量进行赋值并进行多元逐步回归分析,变量赋值见表3。研究结果显示,参加相关知识培训的频次、所在科室为肿瘤内科以及年龄共3 个因素进入了方程,为相关影响因素(P<0.05)。见表4。
表3 变量赋值表
表4 影响302 名肿瘤专业护士对PD-1 抑制剂相关知识得分的多元逐步回归分析
本研究结果显示,护士在PD-1 抑制剂相关知识上的总得分46.03±7.33 分,这与相关研究结果相一致[14],表明肿瘤相关科室护士缺乏免疫治疗PD-1 抑制剂的相关知识。其中得分较低的条目为目前国内上市的PD-1 抑制剂及临床应用范围和作用机制,此结果可能与大多数护士对目前国内外PD-1 抑制剂的发展概况不了解,对药物的机制及适用范围缺乏深入的认识。研究者Mellstedt等[15]表示,需要就肿瘤免疫治疗的作用机制和临床研究结果的传播对医务人员进行相关知识培训。研究[13,16]显示,对PD-1 抑制剂作用机制的掌握是了解其不良反应的基础,这提示医院管理者要在免疫治疗药物的作用机制等基本概念方面进行重点培训,为肿瘤相关科室护士对免疫治疗不良反应的识别和处理打好基础。本研究结果显示,护士在条目PD-1 抑制剂常见的不良反应上得分最高,这可能与PD-1 抑制剂的不良反应可发生于治疗时或者治疗结束后的几个月[17-18],而护士作为用药不良反应的主要观察者对相关问题较重视有关。对不良反应的识别和评估是处理免疫治疗相关不良反应的关键[16],因此提升护士对免疫治疗PD-1 抑制剂不良反应的早期识别能力,是保证患者安全的根本。
本研究结果显示,参加免疫治疗相关知识培训的频次是PD-1 抑制剂相关知识得分的影响因素,且参加培训的次数越多,护士在免疫治疗相关知识上的得分越高,这表明培训在提高护士免疫治疗相关知识上具有重要作用。随着肿瘤免疫治疗的发展,对医务人员进行免疫治疗相关知识培训是当务之急,系统的培训是短期内提高护士免疫治疗相关知识最经济有效的方式[14]。
本研究显示,年龄、所在科室也是免疫治疗相关知识得分的影响因素,这可能与年龄越大,护士越有机会接触免疫治疗的护理和参加相关知识培训。此外本研究显示,学历和职称等级并不会对免疫治疗相关知识的认知得分产生较大的影响,这提示免疫治疗护理的学习机会对所有人员都是均等的,启示具有基本资格条件的护士可以尽早参加相关知识的培训和学习,以抓住职业发展的先机,护理领导者也要为护士的专业能力提升提供平台[19]。总之,肿瘤相关科室护士对免疫治疗PD-1 抑制剂相关知识的掌握水平较低,参加相关知识培训是护士认知的影响因素,这提示要提升护士的认知水平,保证用药安全,就需要医院管理者积极组织系统的知识培训。