缩宫素配合子宫动脉上行支结扎术治疗剖宫产术中出血的临床研究

凡庆，周颖

（南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院，徐州医科大学附属宿迁医院妇产科，宿迁 223800）

剖宫产术是产科处理难产、 治疗急危重症的一种手术治疗措施， 术中术后发生产后出血在临床上较常见。 相关数据显示，75%～85%[1]的剖宫产产后出血是由子宫收缩乏力引起。 近年来，随着剖宫产率的升高， 剖宫产产后出血的风险也随之升高[2]。 缩宫素是临床上常用的促宫缩药物，但止血效果具有一定的局限性。 子宫背带式缝合术在临床应用广泛，其对围术期出血具有明确作用。 学者已证实改良子宫背带式缝合术应用于剖宫产止血效果确切、手术时间短、起效快、预后好。 但临床发现，尚有部分产妇止血不佳，需要后续治疗[3]。 临床实践证实，子宫动脉上行支结扎术能有效减少术中止血及预防产后出血，对患者预后改善具有重要意义[4]。 本研究发现缩宫素配合子宫动脉上行支结扎术联合治疗对于剖宫产术中发生宫缩乏力性出血的产妇，实施效果显著，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 将2018 年9 月至2020 年9 月就诊于我院的140 例剖宫产术伴发宫缩乏力性出血的产妇纳入研究对象。 按随机数字表法，分为对照组（n=70）及观察组（n=70）。 对照组年龄21～38 岁，平均年龄（29.51±4.32）岁；孕周37～41 周，平均孕周（39.53±0.42）周；孕 次1 ～4 次，平 均 孕 次（2.86±1.05）次；产次1～3 次，平均产次（2.42±0.22）次；观察组年龄22～37 岁，平均年龄（29.63±4.43）岁；孕周37～42 周，平均孕周（39.61±0.46）周；孕次1～4 次，平均孕次（2.74±1.06）次；产次1～3 次，平均产次（2.45±0.21）次。 两组一般资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 本课题报备医院伦理委员会批准通过。纳入标准：（1）所有研究对象均具备剖宫产术手术指征。 术中出血量＞500 mL，确诊为子宫收缩乏力性出血， 经保守治疗效果不佳；（2）凝血功能无异常；（3）无缩宫素使用禁忌症；（4）产妇及家属知晓该研究的目的，自愿签署知情同意书。 排除标准：（1）产后出血非宫缩乏力引起，存在绒毛膜羊膜炎；（2）血液系统疾病；（3）伴有全身重要脏器功能异常者；（4）认知障碍、精神功能障碍。

1.2 方法 患者均接受子宫下段剖宫产术：采用蛛网膜下腔阻滞麻醉，胎儿取出后即刻于宫体注射缩宫素（国药准字：H34022980；安徽宏业制药有限公司，规格：1 mL：10 单位）20 IU，另取20 IU 缩宫素与500 mL 5%葡萄糖注射液配制后静脉滴注。

1.2.1 对照组 采用缩宫素配合子宫背带缝扎术治疗。缩宫素用法同上。 评估子宫背带式缝扎术成功几率。 具体为：清除宫腔积血，双手挤压宫体，于子宫切口下缘右侧外1/3 交界处，距离子宫切口下缘1 cm 处垂直进针， 用1～0 可吸收线由外向内贯穿子宫下段全层，于子宫切口上缘对应部位出针，向宫底方向拉紧缝线， 于距宫角3 cm 处褥式缝合，出针后，缝线绕过宫底后壁再做褥式缝合，达子宫骶骨韧带上方，之后于子宫切口处，由左向右、由外向内斜行贯穿缝合子宫全层，于子宫左侧出针，同法缝合子宫左半部，最后，于对应的子宫切口左下缘部位出针，与助手协作，挤压子宫，观察出血已被控制，分别拉紧两端缝线并打结，纵向压缩宫体。 确认子宫无活动性出血，子宫变硬，色泽红润，关闭子宫切口。 将子宫置入腹腔。 观察15 min，子宫收缩有力、阴道无流血，血压、脉搏平稳，逐层关腹。

1.2.2 观察组 采用缩宫素配合子宫动脉上行支结扎术治疗。缩宫素用法同上。行子宫动脉上行支结扎术。 手术操作如下：把子宫托出腹腔，将子宫动脉下推至子宫切口2～3 cm 处，在子宫动脉内侧2～3 cm 处及子宫切口下缘1 cm 处进行缝合，由子宫前壁向后，贯穿缝合全层子宫肌层，避免穿透子宫内膜层，在子宫动静脉最外侧、阔韧带无血管区出针打结。同法处理对侧。观察子宫变为淡红色且收缩变硬。 缝合子宫切口收纳回腹腔。

1.3 观察指标 （1）手术指征；（2）止血成功率；（3）术后2 h、术后24 h 出血量；（4）手术时间；（5）住院时间；（6）并发症；（7）产后42 d 随访。

1.4 疗效评价标准 止血效果评价标准分3 种[5]：（1）显效，子宫收缩力明显提升，质硬，出血症状完全消失，阴道流血量明显减少（＜30 mL/h），较治疗前减少80%以上，生命体征平稳，尿量正常；（2）有效， 子宫收缩力基本得到提升， 出血症状较前缓解，阴道流血量有所减少（30～50 mL/h），较治疗前减少达50～80%，生命体征基本稳定；（3）无效，临床指标未达上述标准， 出血症状没有缓解甚至加重，阴道流血量增多（＞50 mL/h）。 总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。

1.5 数据处理 本文采用SPSS 17.0 软件处理数据，计量资料以（±s）表示，采用t 检验，计数资料以百分比表示，用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术指征 两组手术指征相比无差异。 见表1。2.2 治疗效果 两组止血成功率比较，观察组高于对照组。 差异有统计学意义（P＜0.05）。 对照组有5例因继发性子宫收缩乏力， 予水囊置入术辅助治疗。 观察组发生产褥热10 例，对照组19 例，均发生于术后4 天内，体温37.3～38.5℃，均为一过性，无持续发热现象， 无产褥感染发生， 产褥热发生率，观察组低于对照组。 见表2。

表1 两组手术指征比较[n(%),n=70]

表2 两组临床效果比较[n（%),n=70]

2.3 出血量比较 观察组术后2 h、术后24 h 出血量明显少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组出血量比较（±s,mL,n=70）

表3 两组出血量比较（±s,mL,n=70）

组别 术后2 h 出血量 术后24 h 出血量观察组对照组132.61±16.42 162.41±14.21 134.51±27.32 186.62±32.53

2.4 临床指标 两组手术时间相比，观察组短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 两组住院时间相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表4。

表4 两组临床指标比较（±s,n=70）

表4 两组临床指标比较（±s,n=70）

组别 手术时间（min） 住院时间（d）观察组对照组40.36±11.22 52.29±16.23 5.00±1.12 5.01±1.15

2.5 并发症 未发生严重的输尿管及膀胱损伤、肠管损伤、子宫缺血坏死及阔韧带血肿、缝线圈套肠管致肠管梗阻坏死等并发症。 无晚期产后出血发生。

2.6 随访 两组产妇术后42 d 复诊。 妇检无异常。彩超显示：子宫形态正常，回声均匀，双侧附件未见异常。 术后2～6 个月，月经复潮，经量、周期与未孕期无明显异常。

3 讨论

产后出血是剖宫产术中最常见且最严重的并发症。 出血原因：胎盘剥离面血窦丰富，若该处子宫平滑肌收缩不佳，易导致出血，以广泛性渗血为主。 发病机制：胎盘胎膜娩出后，宫腔容积缩小，子宫肌纤维强而有力的收缩， 使子宫肌层内的血管受到压迫而止血。 若子宫肌纤维不能正常收缩或出现子宫收缩乏力， 子宫肌壁内的血管得不到有效挤压，血窦开放，即会导致无法控制的出血。 临床上超过2/3 的产后出血是由子宫收缩乏力导致的。 临床上常用的治疗措施：按摩子宫、促宫缩治疗、宫腔填塞、子宫背带式缝扎术、子宫动脉结扎术或栓塞术，甚至行子宫切除术等[6-7]。 缩宫素为临床上首选的最常用的促宫缩制剂， 通过加强子宫收缩，压迫子宫肌层内的血管，达到减少出血的作用，其作用持续时间为0.5～1 h，半衰期5～12 min，单纯应用缩宫素治疗常不能有效抑制产后出血[8]，需配合手术治疗。 我院对剖宫产术中宫缩乏力、子宫切口出血、 胎盘剥离面出血等采用缩宫素配合子宫动脉上行支结扎术治疗，效果显著。

缩宫素的作用机理：通过激活缩宫素受体，加强子宫平滑肌收缩张力，提高其收缩频率，达到止血效果。 缩宫素受体多分布于子宫体部，较少分布于宫颈及子宫下段，当受体饱和后，子宫下段收缩力将减弱，即使增加药物剂量(＜60 IU/24 h)也达不到理想的止血效果。 药量增大极易引起血压下降、胃肠道反应及心血管系统等不良反应。

子宫动脉上行支解剖学特征： 子宫动脉是子宫最主要的供血动脉，其也对阴道、宫颈及卵巢等提供血供， 因此子宫动脉上行支结扎术是治疗产后出血的有效方式。 子宫动脉作为髂内动脉前干支分支，沿骨盆侧壁下行，向内穿过阔韧带基底部宫旁组织，自前上方越过输尿管达子宫侧缘，于子宫下段中、 下1/3 交界处分为上行支和下行支，上行支较粗，第2 级分支行于子宫肌层的血管层，再分支，垂直进入子宫内膜形成螺旋状弯曲小动脉。

子宫动脉上行支结扎术止血原理： 有效减少子宫血流量，使子宫肌壁暂时性止血，子宫肌层迅速缺血、减缓血流速度，进而刺激子宫收缩，关闭血窦。 通过侧支循环的建立、局部动脉压的控制，加速局部血栓的形成及血液凝固， 达到良好的止血效果[9-10]，在凝血功能发生改变前，达到有效止血，使并发症减少，改善产妇生活质量[11]。优势：（1）操作简单，价格低，安全性高；（2）避免发生出血性休克等并发症；（3）因无需提拉子宫颈组织，可避免宫颈撕裂伤；（4）下推膀胱腹膜反折，降低膀胱及输尿管损伤发生率；（5）结扎子宫动脉上行支后侧枝循环能够确保子宫血供，待缝扎线脱落后，子宫供血可迅速恢复[12-13]。 技术关键点：（1）可吸收线，易于吸收，因缝线未穿透蜕膜层，利于血供恢复，防止感染及子宫内膜异位症；（2）缝合的子宫肌层组织较多从而避免子宫血管损伤同时尽可能多地结扎子宫动脉；（3）单纯贯穿缝合，避免“8”字缝合，以免静脉瘘的发生；（4）在阔韧带无血管区出针，尽量一次成功，避免反复缝扎刺破静脉层血管，导致缝线穿刺部位出血及阔韧带血肿的发生；（5）缝扎部位宜高，避免输尿管损伤[14]；（6）准确掌握缝扎宽度及深度， 当子宫下段切口上方宫腔局部出血时，应选择在子宫切口平面稍上方结扎，如子宫切口及子宫下段出血， 在膀胱子宫之间出现血肿时， 结扎部位应选择在子宫切口下方约1～3 cm 及下推的膀胱反折腹膜最低点上方，上提子宫，确保缝扎处的血管平面高于输尿管进入膀胱处；（7）避免损伤肠管。

子宫背带缝扎术止血原理： （1）2 条纵向缝线对子宫压迫， 限制子宫动脉分支及卵巢动脉对子宫体的输血作用，减少出血[15]；（2）通过纵向压迫、捆绑及缝扎，有效挤压子宫壁弓形血管，促使血流急剧减少，局部形成血栓；（3）子宫肌层血供减少后宫体收缩加强，进而压迫血窦减少出血。 优势：（1）操作简单易行，选用可吸收线；（2）避免缝线滑脱及子宫复旧致圈套形成，导致肠管嵌顿、梗阻的发生；（3）最大限度保留产妇的生育能力，降低子宫切除率。 技术关键点：（1）进行子宫压迫试验，评估成功率，如加压子宫后，出血停止，则适宜行该缝扎术；（2）缝线避免穿透宫腔，以防发生子宫内膜异位症；（3）术中进行褥式缝合，避免缝线滑脱及子宫收缩后线圈形成，套入盆腔脏器引起梗阻；（4）打结时，缝线的力度、张力均匀，以免缝线拉断、松动，缝线过紧，影响子宫血供、切割子宫，缝线滑脱、过松则达不到止血效果，缝线与子宫壁间以1 指宽为宜；（5）子宫切口下方进针时，应下推膀胱覆膜反折，以免损伤膀胱，子宫后壁横向缝合时，进出针应选择在子宫骶骨韧带上方，避免直肠损伤；（6）关腹前，应观察子宫切口渗血情况、阴道流血量及子宫色泽，如无出血、子宫呈淡粉色即可关腹。

两种术式适用范围及耗时相比， 子宫背带缝扎术仅对子宫收缩乏力性出血效果好。 术中缝线反复穿越子宫，跨度大，耗时长。 子宫动脉上行支结扎术除对子宫收缩乏力性出血有良好的止血作用外，同时对剖宫产术中其他类型出血，如切口出血、胎盘剥离面广泛性出血、下段收缩乏力出血同样有效，一次性结扎，耗时短。

本研究结果显示， 观察组止血成功率达到100%，对照组92.86%，术后出血量观察组明显少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 说明观察组通过一次性结扎供应子宫的血管， 快速减少子宫血供，减少出血量。 而对照组捆绑子宫时间长，出血量较观察组多， 止血效果观察组较对照组更彻底。 两组手术时间 （40.36±11.22、52.29±16.23）min、产褥热发生率（14.29%、27.14%）相比，差异有统计学意义（P＜0.05）。 两组住院时间相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。 表明观察组手术时间短，减少了产褥热的发生，不影响产后恢复。 两组均未发生术后并发症， 说明两种手术方式都具有一定的安全性，预后好。 原因分析：子宫背带式缝合术使用的可吸收线，柔韧性高，利于缝扎打结，减少对子宫的损伤，术中所做的褥式缝合，起到固定缝线的作用，同时可避免子宫复旧后线圈形成，导致盆腔器官梗阻。 子宫动脉上行支结扎后，子宫对子宫肌层的血供立即减少。术后42 d 复诊，妇检及彩超无异常。 术后2～6 个月，月经复潮，经量同未孕期。表明两种手术对子宫形态及功能无影响， 在对照组中，随着子宫复旧，缝合线失去对子宫压迫，肌壁间的血管恢复对子宫正常血供， 另缝线布局与子宫恢复正常的解剖位置相符合， 缝线结扎的力度，对子宫卵巢血供影响小。 在观察组中，由于侧枝循环的形成，缝扎线脱落后，可迅速恢复子宫血供，对子宫的生理功能无影响。

综上所述， 子宫动脉上行支结扎术应用于剖宫产术中宫缩乏力、切口出血、胎盘剥离面出血多种因素导致的出血中，止血成功率高，并发症少，可改善卵巢血供及对子宫生理结构的恢复， 保证产妇的生活质量， 安全性高， 具有一定的推广价值。