观察酒石酸布托啡诺用于骨科术后静脉自控镇痛的临床效果

周文贵

（江西省南城县中医院麻醉科，南城 344700）

骨科手术对患者造成的创伤较大，患者术后疼痛感强烈， 选择适宜的术后镇痛方案有利于缓解其疼痛症状，减少伤害性刺激，有利于促进患者术后康复[1]。目前，骨科常用术后镇痛方案为静脉自控镇痛(Patient controlled intravenous analgesia，PCIA)，配置PCIA 的主要镇痛药物仍然为芬太尼、舒芬太尼、吗啡等[2]。 酒石酸布托啡诺是阿片受体激动—拮抗药， 可通过激活κ 阿片受体参与脊髓镇痛及镇静，对呼吸及循环系统影响较小[3]。 因此，本研究旨在观察酒石酸布托啡诺用于骨科术后PCIA 的效果， 以期更好指导骨科患者围手术期管理，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年1 月至2021 年6 月于南城县中医院骨科行手术治疗的80 例患者作为研究对象，按照随机数字表法分为对照组(n=40)与观察组(n=40)。 对照组：男23 例，女17 例，年龄21～77 岁，平均年龄(49.98±5.71)岁；AS 分级：I 级21 例，II 级19 例。 观察组：男22 例，女18 例，年龄18～76 岁，平均年龄(49.05±6.24)岁；AS 分级：I 级22 例，II 级18 例。 两组患者的年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有均衡性。本研究经医学伦理委员会批准，符合《赫尔辛基宣言》原则。

纳入标准：具有骨科手术指征；美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级I～II 级；认知功能正常；入组前1 个月无呼吸道感染；病历资料完整；患者签署知情同意书。 排除标准：伴严重高血压者；伴严重消化性溃疡者；伴凝血功能障碍者；伴心、肝、肾、肺功能严重障碍者；存在长期服用镇痛药物史者；对本研究所用药物或其成分过敏者。

1.2 麻醉方法 患者入室后完全打开外周静脉，穿刺左桡动脉检测动脉压， 实施心电监护， 监测心率、血压、心电图等常规体征指标。 麻醉诱导：0.2 mg/kg 顺阿曲库铵+ 2 μg/kg 芬太尼+ 2.0 mg/kg丙泊酚，肌肉松弛后行机械通气，术中予以5 mg/(kg·h)丙泊酚维持麻醉，术毕前30 min 停止给药。

1.3 术后镇痛 两组患者术毕均行PCIA， 镇痛时间为24 h， 背景输注速度2 mL/h，PCA 剂量1.5 mL，锁定时间15 min；对照组患者PCIA 泵配方：舒芬太尼1.5 μg/kg + 酮洛酸氨丁三醇180 mg；观察组患者PCIA 泵配方： 酒石酸布托啡诺0.15 mg/kg + 酮洛酸氨丁三醇180 mg。 当患者疼痛难忍时可予以曲马多静脉注射进行补救镇痛， 返回病房后可增加PCIA 按压次数减轻疼痛。

1.4 观察指标

1.4.1 镇痛效果 采用视觉模拟疼痛评分法(Visual Analogue Scale，VAS) 评估两组患者术后4 h、8 h、24 h、48 h 的静息状态及咳嗽状态下的疼痛程度，具体评估方法为：在纸面画一段10 cm 的横线，标记“0”～“10”共11 个数字，“0”表示无痛，“10”表示剧痛， 指导患者根据自身疼痛强度在横线上做标记，使用尺子测量患者标记与数字“0”的距离，采用“cm”作为计量单位，使用0～10 分表示，评分越高则提示患者的疼痛越严重[4]。

1.4.2 恢复治疗 采用40 项恢复质量量表(40-item Quality of Recovery Score，QoR-40) 评估两组患者术后24 h、48 h 的恢复质量。 QoR-40 量表共有舒适度、疼痛、情绪状态、心理支持、自理能力5 个领域，有40 个条目，各条目采用Likert 5 级计分法，分别计分1～5 分，总分40～200 分，评分越高则提示患者的术后恢复质量越佳[5]。

1.4.3 术后结局 记录两组患者的镇痛泵有效按压次数、24 h 镇痛泵消耗量、呼吸恢复时间、呼唤睁眼时间、定向力恢复时间。

1.5 统计学分析 应用SPSS 26.0 版软件处理数据，以（±s）表示计量资料，经正态性检验与方差齐性检验后，正态分布且方差齐性的计量资料，多组比较行方差分析，两组间比较行LSD-t 检验，组内比较行单样本t 检验，偏态分布的数据用秩和检验；以[n(%)]表示计数资料，用χ2检验；P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后不同时刻静息及咳嗽状态下VAS 评分比较 两组患者术后4 h、8 h、24 h、48 h的静息状态及咳嗽状态下VAS 评分比较， 差异无统计学意义(P＞0.05)。 见表1。

表1 两组患者术后不同时刻静息及咳嗽状态下VAS 评分比较(±s，分)

表1 两组患者术后不同时刻静息及咳嗽状态下VAS 评分比较(±s，分)

状态 对照组（n=40） 观察组（n=40） t 值 P 值静息状态术后4 h术后8 h术后24 h术后48 h F 值P 值咳嗽状态术后4 h术后8 h术后24 h术后48 h F 值P 值2.74±0.15 2.81±0.17 3.26±0.22 2.79±0.14 78.347 0.000 2.76±0.16 2.83±0.20 3.29±0.19 2.80±0.18 73.577 0.000-0.577-0.482-0.653-0.277 0.566 0.631 0.516 0.783 2.92±0.22 3.14±0.25 3.67±0.29 2.84±0.24 88.525 0.000 2.94±0.27 3.17±0.23 3.70±0.24 2.86±0.26 91.341 0.000-0.363-0.559-0.504-0.357 0.718 0.578 0.616 0.722

2.2 两组患者术后不同时刻QoR-40 评分比较 观察组患者术后24 h、48 h 的QoR-40 量表5 个领域得分及总评分均显著高于对照组(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者术后不同时刻QoR-40 评分比较(±s，分)

表2 两组患者术后不同时刻QoR-40 评分比较(±s，分)

注：α 表示组内比较，P＜0.05。

时间 组别 舒适度 情绪状态术后24 h心理支持33.68±0.52 36.71±0.70-21.976 0.000 30.75±0.44α 33.49±0.51α-25.727 0.000疼痛 自理能力 总分184.53±5.17 198.37±8.11-9.101 0.000 165.19±5.89α 178.72±6.14α-10.057 0.000术后48 h对照组（n=40）观察组（n=40）t 值P 值对照组（n=40）观察组（n=40）t 值P 值56.13±1.09 58.62±1.30-9.283 0.000 47.72±0.77α 52.23±1.14α-20.734 0.000 41.81±0.87 43.98±0.92-10.839 0.000 38.63±0.65α 40.59±0.71α-12.878 0.000 30.48±0.57 34.41±0.65-28.751 0.000 28.23±0.43α 31.35±0.49α-30.268 0.000 22.43±0.41 24.65±0.64-18.473 0.000 19.84±0.35α 21.06±0.58α-11.390 0.000

2.3 两组患者镇痛泵有效按压次数、24 h 镇痛泵消化量及麻醉复苏时间比较 观察组患者的镇痛泵有效按压次数、24 h 镇痛泵消耗量显著少于对照组，呼吸恢复时间、呼唤睁眼时间、定向力恢复时间显著短于对照组(P＜0.05)。 见表3。

表3 两组患者镇痛泵有效按压次数、24 h 镇痛泵消化量及麻醉复苏时间比较(±s，分)

表3 两组患者镇痛泵有效按压次数、24 h 镇痛泵消化量及麻醉复苏时间比较(±s，分)

组别 镇痛泵有效按压次数（min） 24 h 镇痛泵消耗量（mL） 呼吸恢复时间（min） 呼唤睁眼时间（min） 定向力恢复时间（min）对照组（n=40）观察组（n=40）t 值P 值2.39±0.32 1.67±0.14-13.037 0.000 102.09±9.17 93.55±6.20-4.879 0.000 5.12±1.07 3.48±0.34-9.239 0.000 14.13±2.49 11.59±1.72-5.308 0.000 19.32±3.10 15.83±2.09-5.904 0.000

3 讨论

骨科手术会损伤患者部分骨膜， 由于骨膜富含血管、神经，其疼痛敏感性远高于内脏器官，受到伤害性刺激后，外周传入神经纤维被激活，介导外周敏化，降低脊髓后角神经元兴奋阈值，从而形成中枢敏化[6]。 骨科患者术后急性疼痛会影响患者的神经内分泌系统、呼吸系统及心血管系统等，导致患者出现内分泌、代谢及免疫等功能障碍，部分患者发展为术后慢性疼痛， 严重影响患者术后康复[7]。 因此，术后采取有效镇痛方案不仅可减轻疼痛症状，还有利于患者病情转归。 目前，以阿片类药物为主的PCIA 是骨科常用的术后镇痛方案，但芬太尼、舒芬太尼、吗啡等常规阿片类药物会引起呼吸抑制、皮肤瘙痒、恶心呕吐等不良反应[8]。 酒石酸布托啡诺是阿片受体激动—拮抗药， 常用于术后疼痛的镇痛治疗[9]。张永华等[10]研究证实，布托啡诺对老年腹腔镜胆囊切除术后镇痛、 镇静作用明显，且可明显抑制患者苏醒期躁动发生，不会延长麻醉复苏时间，患者生命体征稳定。

本研究结果中， 两组患者术后4 h、8 h、24 h、48 h 的静息状态及咳嗽状态下VAS 评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。 提示酒石酸布托啡诺与舒芬太尼在骨科术后PCIA 镇痛中作用相似，均可为患者提供满意镇痛效果，与吕帅国等[11]研究结果一致。本研究结果表明，观察组患者术后24 h、48 h的QoR-40 量表5 个领域得分及总评分均显著高于对照组(P<0.05)。 提示酒石酸布托啡诺用于骨科术后镇痛可有效提高患者术后恢复质量， 究其原因在于酒石酸布托啡诺的主要代谢产物激动κ 阿片肽受体，对μ 受体具有激动和拮抗双重作用，可作用于中枢神经系统中κ 阿片肽受体与μ 受体，下调脊髓背角cAMP 依赖的PKA 表达， 抑制cAMP-PKA-环磷腺苷效应元件结合蛋白信号转导通路， 激活κ 受体以阻断分布在脊髓背角神经元突触末梢的N 型VDCC 开放， 从而抑制疼痛通路中的疼痛介质及神经递质合成及释放， 进而产生强有力的镇痛效果[12-14]。 本研究结果表明，观察组患者的镇痛泵有效按压次数、24 h 镇痛泵消耗量显著少于对照组，呼吸恢复时间、呼唤睁眼时间、定向力恢复时间显著短于对照组(P<0.05)。 提示酒石酸布托啡诺用于骨科术后PCIA 可减少麻醉药物用量，提高患者的麻醉复苏质量[15]。

综上所述， 酒石酸布托啡诺用于骨科术后静脉自控的镇痛效果良好， 可有效减少麻醉药物用量，提高患者术后恢复质量。