沙库巴曲缬沙坦钠片联合运动康复治疗对慢性心力衰竭患者生活质量的影响分析

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是高血压、冠心病、心肌病及各种心律失常等心脏疾病发展的终末阶段，是全球主要的死亡原因之一。尽管世界各国一直致力于在心血管疾病领域的预防和治疗上取得新的进展，但仍有半数心血管疾病患者死于冠心病或心力衰竭。慢性心力衰竭患者主要表现为进行性加重的心悸、胸闷、气促、端坐呼吸、水肿、乏力及嗜睡等心功能下降和运动耐力减弱的症状

。既往慢性心力衰竭患者主要采用国际指南规范化的“金三角”治疗，包括β-受体阻断剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、醛固酮受体拮抗剂等药物治疗

，对于部分患者能够缓解症状，改善预后，但仍可反复发作，严重影响生活质量。近年来以沙库巴曲为代表的脑啡肽酶抑制剂(ARNI)为慢性心力衰竭治疗带来新的希望。多项临床研究已经证实，ARNI沙库巴曲可显著改善心衰患者生存质量，降低再住院率和病死率，且联合使用ACEI/ARB等“金三角”药物具有较好的安全性和耐受性

。大量研究表明，规律的心脏个体化运动康复治疗能够提高CHF患者的心脏功能和改善患者的生存质量

。目前ARNI联合个体化家庭运动康复治疗对于慢性心力衰竭患者心脏功能的康复及生存质量的影响研究不多。本次研究主要观察沙库巴曲缬沙坦片联合个体化家庭运动康复治疗对慢性心力衰竭患者心脏功能、运动耐量及生活质量的影响。现报告如下。

研究结果显示，实验组患者的治疗缓解有效率大于对照组，实验组的患者肿瘤标记物升高率高于对照组，实验组的患者1年后复发转移率和死亡率均低于对照组，但差异均无统计学意义（P＞0.05）；实验组患者的不良反应率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。总的来说，同步放化疗的治疗方法可以有效地缓解患者的临床症状，肿瘤复发转移发生率较单纯放疗治疗低，死亡率也较低，但是由于同步放化疗的治疗包括放疗和化疗，从而导致此种治疗方法的不良反应发生率要高于单纯放疗的治疗方法[11-13]。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取在2020年1月至12月联勤保障部队第990医院信阳医疗区心肾内科收治的慢性心力衰竭患者80例为研究对象。采用随机数字表分为对照组和康复组各40例，其中对照组男25例，女15例；年龄38～75岁，平均年龄(63.5±5.5)岁；纽约心功能分级(NYHA)：Ⅱ级10 例，Ⅲ级30例。康复组男24例，女16例；年龄36～77岁，平均年龄(64.0±6.3)岁；NYHA分级：Ⅱ级8例，Ⅲ级32例。两组患者在年龄、性别及NYHA分级等比较差异无统计学意义(

＞0.05)，具有可比性。本次临床观察研究经过医院伦理委员会同意及批准后进行，患者知情且了解临床治疗方案并签署知情同意书。

1.2 选取标准 纳入标准：符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》慢性心力衰竭的诊断标准，主要面向心血管事件1年后的低危及部分中危患者，NYHA分级Ⅱ～Ⅲ级。排除标准：急性心肌梗死；先天性心脏病；严重心脏瓣膜疾病；恶性肿瘤及严重肝肾功能不全；未控制的严重感染；对沙库巴曲缬沙坦钠禁忌或过敏。

工程项目数据库的建立必须同时满足以下两方面的条件：即管理的方便性和应用的方便性。项目管理数据库的应遵循内容清晰，结构简单的构建原则。

1.3 治疗方法 两组均给予沙库巴曲缬沙坦片为基本药物治疗，并根据血压耐受情况逐渐滴定至靶剂量。同时给予常规治疗，包括合理膳食、测定尿量及干体质量等，以及对症治疗，包括控制心率、血压、纠正电解质紊乱等。康复组在对照组治疗的基础上给予个体化家庭运动康复疗法。具体方法如下：采用循序渐进增加运动强度的家庭运动康复方案，以有氧运动为主，具体项目可选择步行训练、慢跑训练、健身操以及太极拳等，可根据自身身体状况和心肺功能耐受情况逐渐增加运动时间和强度。运动频率：3～5次/周，30 min/次左右。运动中出现乏力、胸闷、呼吸困难等不适症状时及时调整运动强度，甚至停止运动。

1.5 临床效果判定 显效：治疗后心力衰竭症状完全缓解，心功能Ⅰ级；有效：治疗后心力衰竭症状明显缓解，心功能恢复1～2级；无效：心力衰竭症状无明显缓解，甚至恶化或是死亡。

1.4 观察指标 随访治疗3个月，观察两组治疗前后NYHA分级恢复情况，运动耐量和生存质量改善情况。GE心脏彩超机测定两组患者治疗前后左室舒张末期内径 (LVDd) 和左室射血分数(LVEF)；观察两组患者治疗前后脑利钠肽(BNP)水平；测定两组患者治疗前后6 min 步行距离(6MWD)；统计两组患者治疗前后心力衰竭生活质量量表(MLHFQ)评分，分值越高，生活质量越差。

2.2 两组患者治疗前后LVDd 和LVEF比较 两组治疗前LVDd 和LVEF比较差异无统计学意义(

＞0.05)；两组治疗后LVDd均较治疗前明显下降，LVEF较治疗前均明显提高，差异有高度统计学意义(

＜0.001)，且康复组LVDd较对照组降低更明显，LVEF较对照组也有明显提高，差异有统计学意义(

＜0.05)，见表2。

2 结果

这可谓十分中肯的评价了，可以用相濡以沫来形容这一对老人。熊老夫人没有受过高等教育，但是一生相夫教子，是熊先生的贤内助。年轻时候的熊老夫人，居然是一个薛宝钗式的人物，在大家庭中游刃有余，以她的阅历和一生对家庭的贡献，开口护护小熊，陈阿姨自然不敢冒犯。

2.1 两组患者临床疗效比较 治疗3个月后，康复组NYHA分级好转率(总有效率)明显高于对照组，差异有统计学意义(

＜0.05)，见表1。

周末，如芸会到他的小屋里来，帮他打扫卫生，做一顿家常饭菜，看着他一碗西红柿鸡蛋面都吃得很满足的样子，她又是好笑，又是心疼。

2.5 两组患者治疗前后MLHFQ 评分比较 两组治疗前MLHFQ 评分比较差异无统计学意义(

＞0.05)；治疗后，两组MLHFQ评分较治疗前均显著降低，差异有高度统计学意义(

＜0.001)，且康复组评分明显低于对照组，差异有统计学意义(

＜0.05)，见表5。

2.4 两组患者治疗前后6MWD比较 两组治疗前测定6MWD差异无统计学意义(

＞0.05)；治疗3个月后，两组6MWD较治疗前均有明显提高，差异有高度统计学意义(

＜0.001)，且康复组6MWD明显大于对照组，差异有统计学意义(

＜0.05)，见表4。

九十年代初期，我国教育事业开启了波澜壮阔的改革序幕，特别是以党中央、国务院名义印发的中国教育和改革发展纲要（中发〔1993〕3号）奠定了我国教育改革发展的目标、方向和路径。该文件指出，教育是社会主义现代化建设的基础，要经过几十年的努力，实现教育现代化。在这个文件中，职业教育被赋予了重要作用，是现代教育的“重要组成部分”，特别是明确地把职业技术教育的重要性与工业化、现代化结合起来，是“重要支柱”，这是国家层面第一次把现代化和职业教育结合在一起，强调了职业教育是现代教育，明确其对现代化建设的重要作用。

2.3 两组患者治疗前后血浆BNP水平比较 两组治疗前测定血浆BNP水平差异无统计学意义(

＞0.05)；治疗后，两组血浆BNP水平较治疗前均显著降低，差异有高度统计学意义(

＜0.001)，且康复组下降幅度明显高于对照组，差异有统计学意义(

＜0.05)，见表3。

2.6 两组患者心血管不良事件及再住院发生情况比较 对照组治疗过程中有1例出现心源性猝死，2例出现心功能恶化再次住院；康复组出现2例心功能恶化再次住院治疗。两组心血管不良事件及再住院率比较差异无统计学意义(

＞0.05)，见表6。

3 讨论

我国心力衰竭发病率接近1%，高危患者5年生存率不到50%

。以往治疗慢性心力衰竭主要以强心、利尿、扩血管等为主，近年来转变为以抑制RAAS系统及调节神经内分泌激活为治疗策略，进而延缓或逆转心肌结构的重塑，改善患者的心功能，提高患者的生存质量

。以ARNI为代表的沙库巴曲和以ARB为代表的缬沙坦组成的复方制剂具有阻断RAAS系统和抑制脑啡肽酶的双重作用，是近年来慢性心力衰竭药物治疗领域的突破性进展，为慢性心力衰竭患者带来新的希望。多项临床研究证实，沙库巴曲缬沙坦钠片可明显降低慢性心力衰竭患者的BNP等反映心功能的指标水平，可显著改善患者生活质量和预后，并降低再住院率和死亡率，且具有较好的安全性和耐受性

。

现有研究表明

，对慢性心力衰竭患者进行有针对性和个体化的心脏康复治疗，能够显著改善患者的临床预后和生存质量。欧洲心脏病协会在2016年《急慢性心力衰竭诊断和治疗指南》中建议慢性心力衰竭患者根据自身心功能耐受情况积极进行心脏康复治疗。心脏康复治疗是以个体化的运动训练为核心，结合规范化的药物治疗、心理治疗和饮食生活习惯的指导，来增强患者的运动耐量、提高心脏功能、改善生活质量。国内的心脏康复治疗起步较欧美发达国家晚，至今没有统一的标准和系统的指南，目前多采用医院内短期康复治疗模式，但大部分患者需要长期的运动康复治疗才能获得较好的远期预后

，因此长期个体化的家庭运动康复治疗是心脏康复治疗今后的发展方向之一。个体化的家庭康复运动治疗能够保证机体大肌肉群在氧气充足情况下得到较好的功能锻炼，增强对氧气的摄入和输出能力，增强副交感神经的活性，改善心功能指标

。既往研究表明，心力衰竭患者的交感兴奋性增强和副交感张力降低是引起心肌重塑导致心衰进一步恶化的重要神经体液机制，规律的运动锻炼能够降低交感神经的兴奋性，增强副交感神经的张力，能够达到心率变异性的稳定，减少恶性心律失常和猝死的发生率，提高心衰患者的远期预后

。心衰患者的有氧运动锻炼能够影响心房脑利钠肽水平，从而抑制心肌病理性重塑，改善远期预后

。另外，规律的运动康复治疗能够减轻机体氧化应激反应，从而减少对NO的清除，提高NO的生物利用度

。所以，长期坚持有氧运动能够增加心脏输出量，增强患者体力和运动耐力。本研究中康复组经治疗后MLHFQ评分与对照组比较明显下降，差异有统计学意义(

＜0.05)，生活质量明显提高。

本研究根据患者心功能耐受情况，制定个体化的家庭康复运动处方。结果显示，两组患者治疗3个月后心功能指标LVEDD、LVEF、6MWD均明显改善，且康复组显著优于对照组(

＜0.05)。Long等

研究显示，慢性心力衰竭患者经过3个月的心脏康复治疗后，其心血管死亡率下降10%～35%，全因死亡率下降15%～45%。多项临床研究分析显示，接受个体化心脏康复运动训练的慢性心力衰竭患者的生存率较普通对照组明显提高，住院率明显下降

。另外，在整个心脏康复锻炼治疗过程中，坚持规范化的服用抗心衰药物、定期复查相关指标并调整服药策略等，能明显提高慢性心力衰竭患者的知晓率、随访率和依从性，从而减少心血管终点事件的发生

。Takuji等

一项大型多中心的临床研究发现与普通治疗组相比，运动康复组再住院率、恶性MACE事件的发生率、死亡率均明显下降。此外，该项研究结果显示，在进行个体化家庭运动康复治疗的慢性心力衰竭患者中，6MWD、心肺功能较常规药物治疗组均有较大改善，而且与常规治疗组相比，心脏康复治疗组NYHA分级也得到了明显改善。以上这些研究结果均证实了个体化的家庭运动康复治疗对慢性心力衰竭患者是有益的，而且本研究结果也与此一致。

综上所述，慢性心力衰竭患者通过沙库巴曲缬沙坦钠片结合个体化的家庭运动康复治疗能够显著获益，在改善患者NYHA分级、提高运动耐力和改善生存质量等方面疗效显著，可作为稳定性慢性心力衰竭患者治疗的一线联合策略。且个体化的家庭康复治疗能让患者在熟悉的生活环境中进行锻炼治疗，更有利于提高患者长期进行心脏康复治疗的安全感和依从性，从而改善远期预后。考虑到本临床观察样本量偏少，且随访观察时间偏短，因此远期预后有待积累更多样本及观察更长时间进一步论证。

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