小组循环训练在脑卒中康复中的进展

脑卒中具有高发病率、高致残率、高死亡率、高复发率和高经济消耗的主要特点，在我国已经成为致死、致残的第一位疾病

。据统计，我国40～70岁居民首次脑卒中标准化发病率平均每年增长8.3%，年龄≥40 岁居民脑卒中现患人数1 318万，每年190余万人因脑卒中死亡

。脑卒中给患者带来了巨大的经济负担，同时消耗大量的医疗资源

。研究显示，截至到2017年，我国缺血性脑卒中和出血性脑卒中费用相比2007年分别增长60%和118%

。

随着脑卒中发病率的逐年攀升，探索既能减轻患者经济负担又能缓解医疗资源紧张的康复训练模式成为国内外研究热点。小组循环训练(circuit class therapy，CCT) 是以运动再学习理论为基础，以小组共同训练的形式来进行的康复方案

。有研究

显示，无论在脑卒中康复早期还是稳定期，CCT都可以改善患者步行能力。由于一个治疗师同时指导多个患者，既有助于节约医疗资源又能减轻患者的经济负担，还可以增加患者参加康复的积极性

。目前，CCT模式在国内康复科应用还不成熟，本文在查阅国内外文献的基础上综述如下。

1 CCT概述

CCT在形式和内容上不同于传统团体训练。传统的团体训练为一名治疗师同时指导两名以上的患者进行康复训练，很少或没有个性化定制任务训练，训练任务调整不及时

。CCT虽然也是由同一位治疗师指导两名以上的患者进行康复训练，患者的功能障碍应相似，但每名患者的训练任务又具有个性化，重点是在小组的环境中均进行实践性功能训练，并要求治疗师与患者不超过1∶3的比例

。与传统的团体训练不同，CCT以任务导向性训练为基础，强调训练任务的个性化，并根据需要调整任务的难度

。CCT具有以下优点：①根据患者个人功能障碍而设计循序渐进的康复方案，治疗更加精准化。②与一对一康复方案相比，CCT使治疗师的时间得以有效利用，可以使医疗成本效益最大化。③CCT涉及群体社交互动，有助于展开良性竞争，提高患者康复训练的积极性，有助于提升康复疗效

。

2 CCT在脑卒中的康复中的应用进展

近年来，随着CCT在脑卒中康复中的应用，医务人员对其临床效果也进行了深入研究，主要涉及步行能力、平衡能力、心肺功能和心理等。

2.1 步行能力 步行能力的恢复是脑卒中康复的主要目标之一，也是衡量生活质量的重要指标

，它不仅决定了日常生活中的独立程度，而且还影响患者整体的身心健康

。研究表明，CCT能够很好的促进脑卒中患者步行能力的恢复，主要由于它采取密集的、重复的、特定的任务训练，影响患者步行能力的诸多因素都可以在一堂小组训练课中得到解决，如肌力训练、平衡训练、步态矫正训练等

。English C等

研究表明CCT在康复的任何阶段都可以改善脑卒中患者的步行距离、步行速度，对提高步行独立性有积极作用，并能改善患者的健康水平。Moore等

研究发现，与常规康复治疗相比，CCT有助于稳定期脑卒中患者步速、步频和2 min步行测试(2MWT)的改善。相关研究表明，与常规治疗相比，CCT在改善亚急性期脑卒中患者6 min步行测试(6MWT) 时疗效更好

。English等指出CCT与单独治疗相比，患者康复出院时独立行走能力改善的更显著，这可能是因为CCT通过小组训练的特定环境调动了患者训练的积极性

。

2.3 心肺能力 脑卒中后患者由于运动功能降低，心肺功能下降，导致心血管事件和肺部感染危险因素增加

。脑卒中后身体活动和运动及建议包括中等强度有氧运动(moderate intensity aerobic exercise，MIAE)以改善心肺耐力(cardiorespiratory fitness，CRF)，建议强度为心率储备(HRR)的最大心率50%～80%(HRmax)

。相关研究也表明，对脑卒中后偏瘫患者实行6个月的以任务为导向的跑步机训练对患者心血管代谢适应性、偏瘫步态的能量消耗、ADL活动性任务表现和腿部力量产生了有益影响

。Kelly等

研究发现，在为期10周的研究过程中，CCT可以成为代替中等强度有氧运动的工具，将以任务为导向的活动组织成3 min的循环，将代谢要求较高的任务和要求较低的任务配对，使心率每分钟比静息心率高出30～50次。Moore等人

证明以社区为基础的结构化运动对心肺能力、血压、血脂产生了显著的短期改善，运动后心肺功能增加了17%。一项综述总结出CCT可以改善脑卒中后患者的心肺能力，可能和它的训练量增多及有氧运动有关，有氧运动干预所带来的效应可以提高脑卒中患者的运动储备

。KIM等

发现，以任务为导向的CCT提高了亚急性期脑卒中患者的步态耐力，与对照组相比，试验组6MWT显示出显著改善，步行能力及耐力的提高证明了CCT对提高心肺能力的改善。

2.2 平衡能力 平衡在日常生活的所有功能性活动中起着至关重要的作用，如坐、行走、站立等。脑卒中会导致患者运动障碍，肌肉收缩能力差，关节稳定性下降，导致身体左右两侧不平衡，在日常生活活动中产生跌倒的恐惧

。有研究表明，持续较长时间的CCT会有益于慢性脑卒中患者的步态和平衡能力的恢复，并且CCT可以作为个人物理疗法的一种具有成本效益的替代方法，以改善下肢运动控制、平衡、步行能力和基本ADL

。KIM等

研究表明，CCT在提高脑卒中患者平衡能力和步态耐力方面比一对一治疗更有效，BBS量表(Berg Balance Scale)显示存在显著的差异。有研究发现在常规治疗的基础上，以CCT的形式给予两周额外的平衡练习，可以使住院患者更好地改善平衡，并能降低患者住院3个月时的医疗费用

。Bovonsunthonchai 等

研究表明，CCT与运动想象疗法相结合应用于脑卒中患者的康复治疗，经过4周的训练，除了步长和步行时空对称性没有差异，患者在所有时空步态变量上都具有显著的改善，此外，屈髋肌和伸膝肌力量也有更大的改善，说明对患者的动态平衡能力也有一定的改善。English等研究表明，CCT可以增加特定活动信心量表(Activities-specific Balance Confidence scale)和TUG(Time-up and GO)，但BBS 量 表的组间差异不具有临床意义

。Wevers等

认为通过Step test和BBS测量，没有发现CCT对平衡控制有显著的影响，这可能与大多数接受CCT的患者在BBS上基线得分相对较高有关。此外，Mao等

证明BBS在脑卒中发病后90 d内具有良好的反应性，但在脑卒中的后期表现出天花板效应，反应性较低，这可能是无法准确判断CCT改善患者平衡能力的原因。

2.4 心理因素 脑卒中患者由于身体残疾和日常生活受限，极易产生自卑、焦虑、抑郁等心理障碍

。脑卒中后抑郁(post stroke depression，PSD)是最常见和最严重的并发症，相关荟萃分析估计PSD的横断面患病率在18%～33%

。与没有抑郁症的脑卒中患者相比，患有PSD的患者死亡率更高，生活质量更低，自杀发生率较高

。对于患者的康复不仅包括身体功能的恢复，还包括康复期间心理问题的治疗，了解并掌握有效的康复方案对于PSD的治疗至关重要。

以上研究表明CCT对改善脑卒中后抑郁具有良好的效果。这可能是因为相较一对一治疗，小组模式具有良好的竞争氛围，调动了患者的治疗积极性；小组成员之间存在社交活动，有助于患者情绪的疏导和良好的沟通。CCT强调功能性任务为导向，通过设定一个个短期目标促使患者完成，加强了患者的信心与社会参与度。

以上研究表明CCT可以显著的提升脑卒中患者的独立行走能力，与常规康复治疗相比，其对于患者步行距离、步行速度、步频和步行独立性均有显著的改善。虽然CCT改善步行能力的机制尚不明确，但有证据表明，脑卒中后早期物理治疗的量与功能恢复之间存在剂量-反应关系

，而CCT具有增加康复训练量的优点。虽然在康复过程中CCT提供的直接协助较少，但CCT所花费的总时间大于一对一常规康复治疗，并且训练时间利用的更有效

。这有可能是CCT相较常规康复治疗在改善患者步行能力上显著的原因。

总的来说，针对CCT对心肺功能影响的研究较少，观察指标也相对简单，缺少客观化的指标，未来的研究应该进一步拓展这项研究，尤其需要与其他治疗方法进行比较。

综合相关临床研究，针对CCT对于脑卒中患者平衡功能的康复存在争议，CCT改善平衡能力的机制尚不明确，后续需要更深入的相关研究。

Song等人

研究证明，基于小组的任务导向性训练与个体的任务导向性训练相比，在自尊量表(Self-Esteem scale，SES)、康复动机量表(Motivation of Rehabilitation Scale，MRS)和关系改变量表(Relationship Change Scale，RCS)上具有显著差异，证明了CCT对脑卒中患者自尊、自我接受度和人际关系方面具有积极影响。Baek等人

研究表明，8周的CCT可以提高游离色氨酸(free-tryptophan)/支链氨基酸(BCAAs)比率，该比率可以间接确定大脑5-羟色胺的水平(抑郁症的一个指标)，有助于改善脑卒中后抑郁PSD患者的抑郁症状。冯岚

以小组模式对脑卒中患者进行8周康复训练后，发现患者焦虑自评量表(SAS)与抑郁自评量表(SDS)评分较训练前均有明显改善，且观察组较对照组改善更明显，说明CCT可以改善患者的焦虑和抑郁情绪。杨可钦等

通过进阶式作业小组训练改善患者汉密尔顿抑郁量表(HAMD)及汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评分，与常规治疗相比，CCT在改善患者抑郁和焦虑方面有更显著的作用。

在农民群众物质生活水平不断提高的今天，农村体育事业如何更加全面、持续地发展，已经成为必须要思考的问题。

人民网香港10月2日电(记者李海元)香港南丫岛撞船意外，死亡人数增至38人，当中30人在现场已证实死亡，8人送院后证实死亡。事件中，共有101人分别被送往5家医院，有4人伤势严重或危殆，有66人经已出院。

综合4个指标来看，施肥方法和花期追肥配比是影响复色紫薇生长指标和花性状指标最主要的2个因素；基肥配比、基肥施肥方法和展叶期追肥配比的影响也是比较重要的；展叶期施肥时间和花期施肥时间无论对生长指标还是花性状指标而言，影响都比较小，在决定施肥方法中应最后考虑施肥时间。

3 展望

基于国内外关于CCT的研究现状，CCT对于脑卒中患者步行能力的改善是显而易见的，并且这种改善效应在早期和稳定期实施时都可以被发现，但对于改善的机制尚不明确，在未来的试验中，需要进一步调查CCT对神经恢复机制的影响。CCT对平衡能力的改善还存在争议，大部分争议存在于BBS的评分改善效果不明显，期待后续研究使用更加精确的仪器来评估患者平衡能力。CCT改善脑卒中患者心肺能力的研究较少，且缺少客观化的指标，将是以后康复医务工作研究的主要任务。CCT在改善脑卒中后心理方面具有良好的效果，同时没有药物的不良反应，但相关机制尚不明确，需要进一步的研究。

未来一年，赵明武还将进一步调整种植结构，摸索更加完善的种植模式，解决小岗村稻米种植规模小、品种单一、无法形成统一品牌的问题。

综上所述，CCT是以特定的、个性化的任务导向性训练，能够提高脑卒中患者康复训练的积极性，改善相关功能障碍，同时由于是一位治疗师同时指导与监督多位患者，可以有效的节省医疗资源，因此，建议CCT在康复科进行大力推广。但由于CCT在国内尚处于起步阶段，技术不太成熟，特别是相关的机理还不明确，尚需进一步探索和研究。

[2] 《中国脑卒中防治报告2019》编写组.《中国脑卒中防治报告2019》概要[J].中国脑血管病杂志，2020，17(5)：272-281.

[3] SUN H，ZOU X，LIU L.Epidemiological factors of stroke：a survey of the current status in china [J].Stroke，2013，15(2)：109-114.

[4] VAN WISSEN K，BLANCHARD D.Circuit class therapy for improving mobility after stroke：A Cochrane review summary[J].Int J Nurs Stud，2019，97(7)：130-131.

[5] ENGLISH C，HILLIER S L，LYNCH E A.Circuit class therapy for improving mobility after stroke[J].Cochrane Database Syst Rev，2017，6(6)：CD007513.

[6] 刘四维，杨美，关敏，等.小组循环训练在脑卒中康复中的应用进展[J].中国康复，2020，35(1)：50-53.

[7] ENGLISH C K，HILLIER S L，STILLER K R，et al.Circuit class therapy versus individual physiotherapy sessions during inpatient stroke rehabilitation： a controlled trial [J].Arch Phys Med Rehabil，2007，88(8)：955-963.

[8] SONG H S，KIM J Y，PARK S D.Effect of the class and individual applications of task-oriented circuit training on gait ability in patients with chronic stroke[J].J Phys Ther Sci，2015，27(1)：187-189.

[9] SELVES C，STOQUART G，LEJEUNE T.Gait rehabilitation after stroke：review of the evidence of predictors，clinical outcomes and timing for interventions [J].Acta Neurol Belg，2020，120(4)：783-790.

[10] KINOSHITA S，ABO M，OKAMOTO T，et al.Utility of the Revised Version of the Ability for Basic Movement Scale in Predicting Ambulation during Rehabilitation in Poststroke Patients[J].J Stroke Cerebrovasc Dis，2017，26(8)：1663-1669.

[11] MOORE S A，HALLSWORTH K，JAKOVLJEVIC D G，et al.Effects of Community Exercise Therapy on Metabolic，Brain，Physical，and Cognitive Function Following Stroke：A Randomized Controlled Pilot Trial [J].Neurorehabil Neural Repair，2015，29(7)：623-635.

[12] ENGLISH C，BERNHARDT J，CROTTY M，et al.Circuit class therapy or seven-day week therapy for increasing rehabilitation intensity of therapy after stroke (CIRCIT)：a randomized controlled trial [J].Int J Stroke，2015，10 (4)：594-602.

[13] HILLIER S，ENGLISH C，CROTTY M，et al.Circuit class or seven-day therapy for increasing intensity of rehabilitation after stroke：protocol of the CIRCIT trial[J].Int J Stroke，2011，6(6)：560-565.

[14] ENGLISH C，HILLIER S，KAUR G，et al.People with stroke spend more time in active task practice，but similar time in walking practice，when physiotherapy rehabilitation is provided in circuit classes compared to individual therapy sessions：an observational study[J].J Physiother，2014，60(1)：50-54.

[15] TYSON S F，HANLEY M，CHILLALA J，et al.Balance disability after stroke[J].Phys Ther，2006，86(1)：30-38.

[16] KIM B，PARK Y，SEO Y，et al.Effects of individualized versus group task-oriented circuit training on balance ability and gait endurance in chronic stroke inpatients [J].J Phys Ther Sci，2016，28(6)：1872-1875.

[17] TREACY D，CHURR K，LLOYD B，et al.Additional standing balance circuit classes during inpatient rehabilitation improved balance outcomes：an assessor-blinded randomised controlled trial[J].Age Ageing，2015，44(4)：580-586.

[18] TREACY D，HOWARD K，HAYES A，et al.Two weeks of additional standing balance circuit classes during inpatient rehabilitation are cost saving and effective：an economic evaluation[J].J Physiother，2018，64(1)：41-47.

[19] WEVERS L，VAN DE PORT I，VERMUE M，et al.Effects of task-oriented circuit class training on walking competency after stroke：a systematic review [J].Stroke，2009，40 (7)：2450-2459.

[20] MAO H ，HSUEH I P，TANG P F，et al.Analysis and comparison of the psychometric properties of three balance measures for stroke patients[J].Stroke，2002，33(4)：1022-1027.

[21] BOVONSUNTHONCHAI S，AUNG N，HIENGKAEW V，et al.A randomized controlled trial of motor imagery combined with structured progressive circuit class therapy on gait in stroke survivors[J].Sci Rep，2020，10(1)：6945.

[22] CROZIER J，ROIG M，ENG J J.High-intensity interval training after stroke：an opportunity to promote functional recovery，cardiovascular health，and neuroplasticity[J].Neurorehabil Neural Repair，2018，32(6)：543-556.

[23] BILLINGER S A，ARENA R BERNHARDT J.Physical activity and exercise recommendations for stroke survivors：a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association [J].Stroke，2014，45(8)：2532-2553.

[24] MACKO R F，IVEY F M，FORRESTER L W.Task-oriented aerobic exercise in chronic hemiparetic stroke：training protocols and treatment effects [J].Top Stroke Rehabil，2005，12(1)：45-57.

[25] KELLY L P，DEVASAHAYAM A J，CHAVES A R，et al.Task-Oriented Circuit Training as an Alternative to Ergometer-Type Aerobic Exercise Training after Stroke [J].J Clin Med，2021，10(11)：2423.

[26] KIM K，JUNG S I，LEE D K.Effects of task-oriented circuit training on balance and gait ability in subacute stroke patients：a randomized controlled trial [J].J Phys Ther Sci，2017，29(6)：989-992.

[27] THAUT M H，KENYON G P，SCHAUER M L，et al.The connection between rhythmicity and brain function[J].IEEE Eng Med Biol Mag，1999，18(2)：101-108.

[28] MITCHELL A J，SHETH B，GILL J，et al.Prevalence and predictors of post-stroke mood disorders：A meta-analysis and meta-regression of depression，anxiety and adjustment disorder[J].Gen Hosp Psychiatry，2017(47)：48-60.

[29] MEDEIROS G C，ROY D，KONTOS N，et al.Post-stroke depression：A 2020 updated review [J].Gen Hosp Psychiatry，2020(66)：70-80.

[30] SONG H S，KIM J Y，PARK S D.The effect of class-based task-oriented circuit training on the self-satisfaction of patients with chronic stroke[J].J Phys Ther Sci，2015，27(1)：127-129.

[31] BAEK I H，LEE T，SONG M，et al.Effect of Circuit Class Training for Eight Weeks on Changes in Ratios of F-Trp/BCAAs and Depression in People with Poststroke Depression[J].J Phys Ther Sci，2014，26(2)：243-246.

[32] 冯岚.小组模式康复训练对脑卒中偏瘫患者焦虑抑郁情绪手部功能及日常生活能力的影响[J].中国药物与临床，2021，21(3)：505-507.

[33] 杨可钦，赵彬，陈国平，等.进阶式作业小组训练对脑卒中患者的生活自理能力和情绪状态的影响 [J].中国康复，2021，36(5)：295-297.